Resumen Estructurado

Objetivo: evaluar la validez de las pruebas diagnósticas de uso común en Pediatría frente a la historia clínica y el examen físico en niños menores de 18 años con sospecha de enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE).

Diseño: revisión sistemática (RS).

Fuente de datos: se realizaron búsquedas en Medline, EMBASE, y las bases de datos Cochrane de revisiones sistemáticas y estudios clínicos, hasta mayo de 2012. Los descriptores utilizados fueron: “esophagogastroscopy,” “pH-metry,” “pH-impedance,” “gastric emptying scintigraphy,” “barium radiography,” “GER,” “GERD,” “heartburn,” “extraesophageal symptoms,” “reflux esophagitis,” “infant,” “child,” and “adolescent”.

Selección de estudios: se incluyeron los artículos que valoraran alguna prueba de detección de ERGE (esofagogastroscopia, pH-metría, pH-impedancia, gammagrafía, radiografía baritada de esófago/estómago y tratamiento de prueba) en niños menores de 18 años con signos y síntomas de ERGE y en un grupo control. Cuando se pudo, se comparó con un patrón de referencia válido (muestra histológica en biopsia). Se excluyeron los estudios en pacientes con enfermedades asociadas a la ERGE (esofagitis eosinofílica, malformación congénita del esófago, hernia diafragmática, acalasia, fibrosis quística, paresia gástrica, esclerosis sistémica, discapacidad neurológica, alergia a las proteínas de la leche de vaca, síndrome de rumiación y pacientes que habían sido sometidos a tratamiento quirúrgico). No hubo restricción por el idioma. La búsqueda bibliográfica identificó 2178 citas potencialmente relevantes, de las que se incluyeron seis artículos.

Extracción de datos: dos revisores extrajeron los datos de todos los artículos de forma independiente. El acuerdo se realizó por consenso y en caso de discrepancia se resolvió por un tercer revisor. Dos revisores evaluaron la calidad metodológica de los estudios mediante la escala de valoración QUADAS. De cada estudio se extrajeron las siguientes variables: método diagnóstico, ámbito del estudio, métodos, características del paciente, número de participantes (grupo experimental y control), tipo de prueba y patrón de referencia, sensibilidad (SE) y especificidad (ES). Se definieron subgrupos según la edad mayor o menor de 18 meses.

Resultados: los seis estudios engloban a 553 niños (408 casos y 145 controles) entre 1 mes y 13,6 años. Existen dudas sobre el patrón de referencia (signos y síntomas) utilizado en los seis estudios para clasificar a los niños. Debido a la gran heterogeneidad, entre ellos no se pudo realizar un meta-análisis. Cinco artículos incluyeron pacientes con clínica sugerente de ERGE, y uno, niños con riesgo de episodios aparentemente letales para la vida (ALTE). Todos contienen el valor de la pH-metría (con criterios de interpretación variados), y dos de ellos, el de la esofagogastroscopia (macroscopía e histología con criterios definidos de forma diferente). En tres estudios fue posible calcular la SE de la pH-metría (41, 52 y 81%), a partir del porcentaje de casos con la prueba alterada. De los dos estudios que realizan esofagogastroscopia, los hallazgos macroscópicos mostraron una baja SE (15 y 33%), mientras que la histología obtuvo altas SE (88 y 83%) y ES (100%). No se encontraron estimaciones para otras pruebas diagnósticas.

Conclusión: en el momento actual, y a pesar de que hay un gran número de publicaciones sobre la ERGE, apenas existen estudios de calidad sobre pruebas diagnósticas. Es necesaria la realización de ensayos clínicos aleatorizados bien diseñados, donde se compare el efecto del tratamiento de acuerdo a los signos y síntomas específicos de la enfermedad con el efecto del tratamiento en función de los resultados de pruebas diagnósticas relevantes.

Conflicto de intereses: no existe.

Fuente de financiación: no consta.

Comentario Crítico

Justificación: el diagnóstico de la ERGE es difícil porque no existe un patrón de referencia reconocido. Habitualmente el diagnóstico es clínico, aunque se pueden emplear pruebas diagnósticas que exploran distintos aspectos de la enfermedad, como el grado de reflujo (pH-metría e impedancia), su extensión (gammagrafía, radiografía baritada) o sus complicaciones (esofagogastroscopia). Con frecuencia, el diagnóstico se basa en la respuesta terapéutica. Existen dudas sobre la utilidad de las distintas pruebas empleadas, lo que justifica la presente revisión.

Validez o rigor científico: la revisión define claramente sus objetivos en cuanto a población y pruebas diagnósticas evaluadas, pero resulta imprecisa en cuanto al patrón de referencia empleado, probablemente para facilitar la inclusión de los pocos estudios disponibles. Por ello, es poco probable que las estimaciones de SE o ES encontradas sean directamente aplicables a los pacientes con sospecha de ERGE, dada la heterogeneidad de los casos y controles estudiados. La búsqueda bibliográfica ha sido bien descrita. Se ha valorado la calidad de los estudios, aunque la valoración de la adecuación de las muestras de pacientes no se justifica. No se han combinado los resultados por la heterogeneidad de los estudios.

Importancia clínica: las estimaciones de SE encontradas en los distintos estudios se basan en el porcentaje de casos con diagnóstico clínico de ERGE que presentaron alteraciones. Los bajos porcentajes de SE encontrados para la pH-metría sugieren que la magnitud del reflujo ácido no explica todos los síntomas de la ERGE. Además, por los estudios analizados no podemos saber si el grado de reflujo ácido nos ayuda a predecir la respuesta al tratamiento antiácido, aspecto de indudable importancia clínica, especialmente si tenemos en cuenta la falta de evidencia sobre la eficacia de los tratamientos empleados habitualmente^1,2. En dos estudios que valoraron la esofagogastroscopia se encontraron hallazgos histológicos, pero no macroscópicos, en casi todos los casos y en ningún control; no obstante, no está clara la utilidad clínica de estos hallazgos^3,4. Si reanalizamos los datos de uno de los estudios, en el que se puede comparar el índice de reflujo por pH-metría con respecto a los hallazgos histológicos, encontramos que la pH-metría muestra unas discretas correlación (coeficiente de correlación de Spearman entre nivel de reflujo y grado de lesión 0,34) y validez (SE 56% y ES 75%)³.

Aplicabilidad en la práctica clínica: con los estudios existentes no podemos estimar la validez de las pruebas diagnósticas de la ERGE. La presencia de reflujo identificado mediante pH-metría esofágica no parece lo suficientemente sensible para diferenciar casos diagnosticados clínicamente. Ello sugiere que el grado de reflujo es solo uno de los parámetros a valorar, junto con la información clínica y la de otras pruebas diagnósticas, en la selección de pacientes que se beneficiarán del tratamiento de la enfermedad. Deben realizarse ensayos clínicos en los que se estudie la utilidad del empleo de las distintas pruebas disponibles en la toma de decisiones en la ERGE.

Conflicto de intereses de los autores del comentario: no existe.

Cómo citar este artículo

Ochoa Sangrador C, Andrés de Llano JM. La validez de las pruebas diagnósticas de la enfermedad por reflujo gastroesofágico en la infancia es dudosa. Evid Pediatr. 2013;9:63.

Bibliografía

1. van der Pol RJ, Smits MJ, van Wijk MP, Omari TI, Tabbers MM, Benninga MA. Efficacy of proton-pump inhibitors in children with gastroesophageal reflux disease: a systematic review. Pediatrics. 2011;127(5):925-35.
2. Ortega Páez E, Cuestas Montañés E. Reflujo gastroesofágico: los inhibidores de la bomba de protones no mejoran la sintomatología en lactantes. Evid Pediatr. 2012;8:39.
3. Ravelli AM, Villanacci V, Ruzzenenti N, Grigolato P, Tobanelli P, Klersy C, et al. Dilated intercellular spaces: a major morphological feature of esophagitis. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2006;42(5):510-5.
4. Cucchiara S, Minella R, D’Armiento F, Franco M, Iervolino C, Campanozzi A, et al. Histologic grading of reflux esophagitis and its relationship with intra-oesophageal and intragastric pH variables. Eur J Gastroenterol Hepatol. 1993;5:621-6.

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