La parada cardiorrespiratoria (PCR) en niños, aunque poco frecuente, continúa teniendo una elevada morbilidad y mortalidad. En España la PCR intrahospitalaria tiene una supervivencia del 41%¹. Una de las causas más frecuentes de PCR en el paciente pediátrico es la insuficiencia respiratoria aguda, sobre todo la hipoxémica, siendo por tanto la ventilación efectiva precoz, junto a las compresiones torácicas de gran calidad, la base de la reanimación cardiopulmonar (RCP) pediátrica actual. Aunque la ventilación con mascarilla y bolsa autoinflable sigue siendo la primera técnica recomendada para el control de la vía aérea y la ventilación en el niño, el Consejo Europeo de Resucitación (ERC) de 2015 considera la intubación orotraqueal el método más seguro y efectivo para mantener la vía aérea cuando la RCP es prolongada. No obstante, el manejo invasivo de la vía aérea en el niño no está exento de riesgos y precisa la experiencia y formación del reanimador. Adicionalmente, la malposición, el desplazamiento accidental y la obstrucción de los tubos endotraqueales en los niños intubados son incidentes frecuentes durante la RCP que aumentan el riesgo de muerte.

No es de extrañar que en las PCR pediátricas extrahospitalarias, la intubación ‒habitualmente realizada por personal con un entrenamiento menor en el manejo de la vía aérea pediátrica- no haya demostrado mejorar ni la supervivencia ni el pronóstico neurológico de los pacientes cuando se compara con la ventilación con mascarilla y bolsa autoinflable². De hecho, las guías de la International Liaison Committee On Resuscitation Pediatric Task Force (ILCOR) y la American Heart Association (AHA) de 2015 ya no recomiendan la intubación de los pacientes pediátricos con PCR en el ámbito extrahospitalario si el tiempo de transporte va a ser corto, y prefieren el uso de la ventilación con mascarilla y bolsa autoinflable.

Por el contrario, en las PCR intrahospitalarias, la intubación precoz del paciente pediátrico es habitual entre los reanimadores con experiencia, para asegurar la vía aérea y facilitar la oxigenación, la ventilación y las compresiones torácicas de forma continua y de calidad, disminuyendo así los tiempos sin perfusión³. Aunque la intubación en manos expertas es un procedimiento seguro, su realización durante las maniobras de RCP exige el cese de las compresiones torácicas, pudiendo comprometer la calidad de la RCP⁴ y retrasar otras actuaciones como la administración de adrenalina o la desfibrilación^5,6. Asimismo, los pacientes intubados tienen más riesgo de hiperventilación y de hiperoxia ‒relacionadas ambas con aumento de la mortalidad en el paciente tras la resucitación⁷‒ y de incremento de la presión intratorácica con la consiguiente reducción del retorno venoso y del gasto cardiaco generado por las compresiones torácicas.

A pesar de ser un procedimiento extendido, la intubación precoz del paciente pediátrico durante la RCP no ha demostrado mejorar ni la supervivencia ni el pronóstico neurológico en los escasos estudios pediátricos existentes^2,8.

En un estudio observacional prospectivo reciente publicado en JAMA, Andersen et al.⁹ analizan los datos de los hospitales de EE. UU. incluidos en el registro Get With the Guidelines-Resuscitation para comprobar si la intubación endotraqueal durante la RCP pediátrica intrahospitalaria mejora el pronóstico de los pacientes. El estudio incluye 2294 pacientes menores de 18 años con PCR intrahospitalaria que precisaron maniobras de resucitación durante más de un minuto entre el año 2000 y el 2014. De los pacientes incluidos, 1555 fueron intubados durante las maniobras de RCP con un tiempo medio hasta la intubación de cinco minutos. Los autores demuestran una disminución de la supervivencia en los pacientes que fueron intubados durante las maniobras de RCP (supervivencia del 36%) frente a los que no fueron intubados (supervivencia del 41%), con una fracción atribuible de la intubación a la mortalidad de 6,2% (intervalo de confianza del 95% [IC 95]: 2,8 a 9,4)¹⁰. Es un estudio de buena calidad metodológica, como se describe en el artículo de Ruiz-Canela Cáceres et al.¹⁰, en el que los autores hacen un esfuerzo por disminuir los posibles sesgos asociados al estudio de cohortes, mediante el uso del índice de propensión (propensity score) calculado mediante un modelo multivariante de riesgos, analizando no solo los factores demográficos, enfermedad de base, características actuales o localización de los pacientes intubados y no intubados, sino también el tiempo (en minutos) de la intubación. El uso del tiempo de intubación en el propensity score permite a los autores emparejar a pacientes intubados en cada periodo con pacientes de características similares que no estaban intubados en ese momento, equiparándose a lo que sucedería en un estudio aleatorizado, convirtiéndolo en un estudio “casi” experimental¹¹. Asimismo, el estudio controla el sesgo potencial de que los pacientes intubados sean pacientes más graves que los no intubados durante la RCP.

Al no ser un ensayo aleatorizado, el estudio no elimina por completo los potenciales factores de confusión, como el que los pacientes requirieron ser intubados como consecuencia de la imposibilidad de realizar una ventilación adecuada con mascarilla y bolsa autoinflable¹², o el número de intentos de intubación y fracaso de la misma (los pacientes con fracaso de intubación fueron considerados como no intubados), o el tiempo que estuvieron sin recibir compresiones torácicas o la calidad de las mismas. Otra fuente potencial de confusión del estudio es que los pacientes que en un momento determinado estaban en el grupo “control” o no intubados, podían posteriormente requerir intubación y cambiar de grupo.

Aunque el estudio de Andersen et al. es el estudio más amplio en RCP pediátrica hasta la fecha, al tratarse de un estudio observacional y no de un ensayo clínico aleatorizado las conclusiones a las que llegan los autores, “la intubación endotraqueal durante la reanimación cardiopulmonar pediátrica comparada con la no intubación disminuye la supervivencia al alta hospitalaria”, y que cuestionan nuestro manejo actual de la resucitación pediátrica, han de ser tomadas con precaución. ¿Debemos intubar durante la RCP pediátrica?

¿Debemos adoptar la secuencia CAB –Circulation, Airway, Breathing– como en la reanimación de los adultos, en lugar del clásico ABC –Airway, Breathing, Circulation–? Para estar seguros, deberíamos corroborar estos resultados mediante un ensayo clínico aleatorizado. El problema que se nos plantea es si realizar tal ensayo clínico sería ético, pues implicaría asignar de forma aleatoria a un paciente pediátrico en PCR durante la resucitación a la rama de intubación o no intubación, con independencia de las circunstancias de la parada y de su duración. Además, un ensayo de estas características plantearía problemas logísticos irrealizables, como la solicitud de consentimiento para la aleatorización. Necesitamos, por tanto, estudios prospectivos observacionales que aporten una mayor evidencia sobre el riesgo/beneficio de la intubación durante la RCP pediátrica.

Quizás la cuestión no es si intubar o no intubar en la RCP pediátrica, sino el cuándo y el cómo intubar. En el caso de intubar, parece evidente que extremando las medidas que garanticen la calidad y seguridad del procedimiento y evitando al máximo la interferencia de la intubación con la secuencia y las maniobras de la RCP se obtendría una reducción de la mortalidad asociada con la intubación.

Por tanto, nuestra recomendación sería que, si no se tiene suficiente experiencia en el procedimiento de intubación o esta se prevé difícil por las características del paciente o por el lugar y medios disponibles, y siempre que el paciente esté adecuadamente ventilado y oxigenado con mascarilla y bolsa autoinflable, parece razonable esperar y demorar la intubación hasta garantizar que esta pueda ser realizada con rapidez y seguridad.

Paediatric cardiac arrest, while infrequent, continues to carry a high morbidity and mortality. In Spain, the survival for in-hospital cardiac arrest is of 41%.¹ One of the most frequent causes of cardiac arrest in paediatric patients is acute respiratory failure, especially of the hypoxaemic type, so effective early ventilation and high-quality chest compressions currently constitute the basis of paediatric cardiopulmonary resuscitation. Although bag-and-valve mask ventilation continues to be the recommended technique for initial airway management and ventilation in children, the European Resuscitation Council (ERC) guidelines of 2015 consider tracheal intubation the safest and most effective approach for maintaining the airway during prolonged resuscitation. However, invasive airway management in children is not free of risk and requires experienced and well-trained rescuers. Furthermore, incorrect placement, accidental dislodgment or endotracheal tube obstruction in intubated children are frequent incidents during CPR that increase the risk of death.

It is not surprising that in out-of-hospital paediatric cardiac arrest, intubation—usually performed by staff with less training in paediatric airway management—is not associated with improved survival or neurologic outcomes in patients compared to bag-valve-mask ventilation.² In fact, the 2015 guidelines of the International Liaison Committee On Resuscitation Pediatric Task Force (ILCOR) and the American Heart Association (AHA) already did not recommend the intubation of paediatric patients with cardiac arrest in out-of-hospital settings with short transport times, and supported the use of bag-valve mask ventilation.

Conversely, in cases of in-hospital cardiac arrest, early intubation of paediatric patients is commonly performed by experienced rescuers to secure the airway and facilitate oxygenation, ventilation, and uninterrupted and high-quality chest compressions, thus reducing no-flow time.³ Although intubation in expert hands is a safe procedure, its performance during resuscitation requires the interruption of chest compressions, which can compromise the quality of CPR⁴ and delay the delivery of other interventions such as epinephrine or defibrillation.^5,6 In addition, intubated patients are at higher risk of hyperventilation and hyperoxia—both associated with increased patient mortality post resuscitaiton⁷‒and of increased intrathoracic pressure, with the corresponding reduction of the venous return and cardiac output achievable by chest compressions.

Although it is a widespread practice, there is no evidence that early intubation of paediatric patients during CPR improves survival or neurologic outcomes in the few studies conducted in the paediatric age group.^2,8

In a prospective observational study recently published in JAMA, Andersen et al.⁹ analysed data from United States hospitals included in the Get With the Guidelines-Resuscitation Register to assess whether tracheal intubation of paediatric patients with in-hospital cardiac arrest improved patient outcomes. The study included 2294 patients aged less than 18 years with in-hospital cardiac arrest that required compressions for more than one minute between years 2000 and 2014. Of the patients included in the study, 1555 were intubated during CPR, with a mean time to intubation of five minutes. The authors found a decreased survival in patients that were intubated during CPR (survival of 36%) compared to patients that were not intubated (survival of 41%), with an intubation-attributable proportion of deaths of 6.2% (95% confidence interval [95 CI]: 2.8 to 9.4).¹⁰ This is a study of high methodological quality, as noted in the article by Ruiz-Canela Cáceres et al.,¹⁰ in which the authors strived to reduce the potential biases associated with cohort studies by using the propensity score calculated by means of a multivariate hazards model, analysing not only demographic factors, pre-existing conditions, and arrest characteristics or location for intubated and not intubated patients, but also time to intubation in minutes. The inclusion of the time to intubation in the propensity score allowed the authors to match patients intubated in each period with patients of similar characteristics that were not intubated at the time, emulating the set up of a randomised study, and thus producing a quasi-experimental study.¹¹ Also, the study controlled for the potential bias of patients intubated during CPR being more severely ill than patients not intubated during CPR.

Since it was not a randomised controlled trial, the study did not eliminate all potential sources of confounding, such as patients needing intubation due to difficulty ensuring adequate ventilation with a bag-valve mask,¹² the number of intubation attempts and failures (patients in whom intubation failed were considered not intubated), or the duration of the interruption of chest compressions or their quality. Another potential source of confounding in the study was that patients that at a given moment were in the “control” or no intubation group could later require intubation and switch groups.

Although the study by Andersen et al. is the largest study conducted on paediatric CPR to date, it is an observational study and not a randomised clinical trial, so the conclusions reached by the authors (“tracheal intubation during [paediatric] cardiac arrest compared to no intubation was associated with decreased survival to hospital discharge”), which question our current approach to paediatric resuscitation, ought to be considered with caution. Should we intubate during paediatric CPR?

Should we adopt the CAB sequence (Circulation, Airway, Breathing), as it has been done in adult resuscitation, in place of the classic ABC (Airway, Breathing, Circulation)? To be sure, we would have to confirm current findings with a randomised clinical trial. This presents the dilemma of whether carrying out such trial would be ethical, as it would involve the random assignment of paediatric patients with cardiac arrest to the intubation or no intubation arms during resuscitation regardless of the circumstances surrounding cardiac arrest or its duration. Furthermore, a trial of this nature would pose unfeasible logistical challenges, such as requesting consent for random assignment. Thus, prospective observational studies are needed to obtain more evidence on the risks and benefits of intubation during paediatric CPR.

Perhaps the question is not whether to intubate or not, but rather when and how to intubate. If intubation is performed, it seems obvious that taking all possible measures to guarantee the quality and safety of the procedure and keeping intubation from interfering with CPR measures to the extent possible would lead to a decrease in the deaths associated with intubation.

Consequently, our recommendation is that if the staff are not experienced enough in the intubation procedure or intubation is expected to be complicated due to patient or setting characteristics or the available resources, and as long as the patient is receiving adequate ventilation and oxygenation with a bag-valve mask, it is reasonable to wait and delay intubation until it can be performed quickly and safely.

Cómo citar este artículo

Gómez Zamora A, de la Oliva P. Intubar o no intubar en la rcp pediátrica: ¿es esa la cuestión? Evid Pediatr. 2017;13:1.

Bibliografía

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