Resumen Estructurado

Objetivo: revisar la efectividad de programas de terapia conductual aplicada (TCA) sobre el desarrollo cognitivo, adaptativo y del lenguaje, en niños preescolares con trastorno del espectro autista (TEA).

Diseño: revisión sistemática y metanálisis.

Fuentes de datos: base de datos Cochrane para revisiones sistemáticas, registro central de ensayos clínicos de Cochrane, Medline (1996-2007), Embase (1988-2007), PsychInfo (1996-2007), Cinahl (1882-2007) y Amed (1985-2007). Se utilizaron los siguientes descriptores en inglés: autism, autistic spectrum disorder, Asperger syndrome, child developmental disorder, behavioral therapy, early childhood intervention, applied behavioral analysis, early behavioral treatment, cognition outcomes, rehabilitation y child health outcomes.

Selección de estudios: se seleccionaron los artículos que cumplieran los siguientes criterios: 1) Revisiones sistemáticas, ensayos controlados y aleatorizados, ensayos cuasi-aleatorizados o ensayos controlados. 2) Debían participar niños preescolares con diagnóstico de TEA o trastorno generalizado del desarrollo infantil. 3) Debía existir un enfoque del tratamiento conductual basado en programas de TCA que incluyera manejo directo de la conducta del niño, educación y entrenamiento de los padres, y consulta con los encargados de cuidar a los niños en la comunidad. 4) La intervención se administraba a los padres o encargados y/o directamente al niño, por maestros especiales, maestros, psicólogos, fonoaudiólogos, y otros profesionales del equipo de salud. 5) Los estudios debían incluir niños de entre 18 meses y 6 años de edad. 6) Los resultados finales a comparar debían incluir capacidades cognitivas, del lenguaje, y adaptativas. Se seleccionaron 64 artículos de los cuales fueron excluidos 39, de acuerdo a los valores obtenidos en la escala PEDro (Physiotherapy Evidence Database).

Extracción de datos: la evaluación de la calidad fue realizada por dos investigadores de forma independiente, mediante la escala PEDro. Se considera que los estudios con un puntaje mayor a seis tienen la suficiente consistencia interna para ser evaluados cuantitativamente por análisis RevMam (Review Manager), donde se valoró: tamaño del efecto, diferencia estandarizada de las medias (DEM) con su intervalo de confianza del 95% (IC95%) (efecto fijo), heterogeneidad y consistencia.

Resultados principales: de 64 resúmenes encontrados, sólo 13 cumplieron con los criterios de inclusión. De ellos seis eran ensayos controlados y aleatorizados o ensayos cuasi-aleatorizados, pero únicamente tres tenían los datos adecuados para realizar un meta-análisis. Los tres estudios incluyeron 76 pacientes. Los resultados del metanálisis pueden verse en la tabla 1.

Tabla 1. Resumen de resultados del efecto de la Intervención Conductual Aplicada (ICA) vs. Cuidados Estándar (CE). Mostrar/ocultar.

Área	Estudio	N	ICA(x±de)	N	CE(x±ds)	DEM(IC95%) sobre total	Heterogeneidad sobre total	Efecto tamaño sobre total
Cognitiva	Eikeseth Smith Sallows	13 15 13	86,9(25) 66,5(24) 73,1(33)	12 13 10	71,9(28,4) 49,7(19,7) 79,6(21,8)	0,38 ( -0,09 a 0,84)	33,1% (p 0,22)	Z=1,60 (p 0,11)
Lenguaje expresivo	Eikeseth Smith Sallow	13 15 13	67,4(17,9) 44,5(23,5) 53,4(32)	12 13 10	49(18,7) 36,2(21,2) 59,2(25,1)	0,37 ( -0,09 a 0,84)	47% (p 0,15)	Z=1,58 (p 0,11)
Lenguaje receptivo	Eikeseth Smith Sallows	13 15 13	58,5(17) 42,9(22,3) 55,8(36,2)	12 13 10	47,5(17,2) 33(16,9) 65,8(25,8)	0,29 (-0,17a 0,74)	28,3% (p 0,25)	Z=1,22 (p 0,22)
Conducta adaptativa	Eikeseth Smith Sallows	13 15 13	67,9(27,1) 61,2(29,8) 73,7(32,3)	12 13 10	49,5(13) 58,5(16,6) 81,4(24,3)	0,30 ( -0,16 a 0,77)	69,9% (p 0,05)	Z=1,27 (p 0,20)
X:media; de: desviación estándar; DEM Diferencia estandarizada de medias; Fuente: J Pediatr. 2009; 154:338:44.
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Conclusión: en la actualidad no existe evidencia de que la intervención conductual aplicada sea superior a los cuidados estándar en los pacientes con autismo.

Conflicto de intereses: inexistentes.

Fuente de financiación: beca del Consejo Nacional Australiano de Investigación Médica para investigadores de carrera y una beca del Departamento de Desarrollo del estado de Queensland.

Comentario Crítico

Justificación: el TEA es un grave trastorno del desarrollo, que se caracteriza por alteraciones en la interacción social, comunicación y conductas repetitivas estereotipadas. Aparentemente su incidencia se encuentra en aumento, especialmente en los países anglosajones, aunque este fenómeno puede deberse a los cambios producidos en los criterios diagnósticos y a la mejoría de los métodos de detección¹. Entre el 50 y el 70% de los pacientes afectados presentan también déficit intelectual. Lovaas² desarrolló un programa de terapia conductual aplicada al autismo en 1987, refiriendo una significativa mejora del coeficiente intelectual (CI) en los pacientes sometidos a esta intervención. Este programa, demanda una enorme exigencia horaria y de disponibilidad, para el paciente, su familia y los cuidadores, además de ser onerosa. Dado que no existe evidencia sobre la real efectividad de esta intervención, sobre los tratamientos convencionales, se hace necesario establecerla en forma adecuada.

Validez o rigor científico: el metanálisis presenta una serie de deficiencias metodológicas, que lo hacen susceptible a sesgos, ya que los estudios primarios son sumamente heterogéneos en los criterios diagnósticos de inclusión (DSM-IV, criterios de la OMS y un estudio incluso utiliza criterios no estandarizados de diagnóstico). Además existe un claro sesgo de selección, pues el metanálisis contempla solo literatura de habla inglesa. Los grupos no son específicamente aleatorizados en al menos un estudio, por lo que no constituyen verdaderos grupo control. Si bien la intervención está estandarizada según el programa de Lovaas, el cuidado estándar no está bien definido, siendo entonces muy variable, por lo que no puede constituir una verdadera intervención de comparación. Los tamaños muestrales son muy pequeños en los estudios primarios, e incluso en el mismo metanálisis, por lo que el tamaño del efecto (DEM) podría incurrir fácilmente en el error de ser negativamente falso (el IC95%, a pesar de incluir el cero, es sumamente amplio). Lo mismo ocurre con los seguimientos, que son muy variables, y con los instrumentos para medir los resultados finales (pruebas de Bayley y Wechsler en el área cognitiva, pruebas de Reynell y de evaluación clínica, en el área del lenguaje). Entre las áreas evaluadas había diferencias en la heterogeneidad y no se realizó un análisis de sensibilidad estricto, lo que quita valor a los resultados agrupados en el metanálisis.

Importancia clínica: dada la magnitud del problema, se plantea un gran desafío para los miembros del equipo de salud, pues si bien es indudable que deben realizarse intervenciones tanto conductuales como de estimulación del desarrollo en los niños con TEA, éstas deben basarse en un cuerpo de evidencia, que surja desde la investigación básica neuro-conductual, pasando por la investigación traslacional, para finalmente llegar a realizar ensayos clínicos de factura impecable, que nos den fundamentos científicamente probados para actuar^3,4.

Aplicabilidad en la práctica clínica: como existe la necesidad de realizar futuros metanálisis que sean metodológicamente más estrictos así como de efectuar estudios primarios que permitan establecer comparaciones entre diferentes tratamientos con un número suficiente de participantes y un seguimiento suficiente a largo plazo. Se sugiere mientras tanto, que el cuidado clínico se base en las necesidades del paciente y en los recursos disponibles.

Conflicto de intereses de los autores del comentario: no existe.

Cómo citar este artículo

Cuestas E, Olivares Grohnert M. La terapia conductual aplicada no parece superior a los cuidados estándar en el tratamiento del trastorno del espectro autista. Evid Pediatr. 2009;5:45.

Bibliografía

1. Charkrabarti S, Fombonne E. Pervasive developmental disorders in preschool: confirmation of high prevalence. Am J Psychiatr. 2005;162:1133-41.
2. Lovaas OI. Behavioral treatment and normal education and intellectual functioning in young autistic children. J Consult Clin Psicol. 1987;55:3-9.
3. Msall ME. Establishing a traslational science for autistic spectrum disorders for children and their families: optimizing function, participation, and well-being. J Pediatr. 2009;154:319-21.
4. Ospina MB, Krebs Seida J, Clark B, Karhaneh M, Hartling L, Tjosvold L, et al. Behavioural and developmental interventions for autism spectrum disorder: a clinical systematic review. PloS ONE 2008;3:e3755.