Resumen Estructurado

Objetivo: comparar la eficacia de la cirugía toracoscópica frente a la terapia fibrinolítica en el tratamiento del empiema.

Diseño: ensayo clínico, controlado, aleatorizado.

Emplazamiento: hospital de tercer nivel en EE.UU.

Población de estudio: se incluyeron 36 pacientes menores de 18 años con diagnóstico de empiema, definido como: 1) presencia de septos o loculaciones en espacio pleural, diagnosticados por TAC o ultrasonidos; 2) drenado purulento con leucocitosis > 10.000 cel/µl.

Se excluyeron los pacientes con contraindicaciones para las alternativas terapéuticas (no se especifican), con focos infecciosos secundarios, inmunodepresión, o situaciones comórbidas que pudieran alargar la hospitalización una vez resuelto el empiema. No se indica cuántos pacientes se excluyeron. No hubo pérdidas de seguimiento.

Intervención: los pacientes se aleatorizaron según un esquema de bloques permutados balanceados generados por ordenador (bloques de 4), resultando dos grupos de 18 pacientes. Sólo se conoció el grupo asignado tras la firma del consentimiento informado. El desbridamiento toracoscópico se realizó por los cirujanos de plantilla, dejando en todos los casos un drenaje torácico de 19F. Los pacientes tratados con fibrinolisis portaban un tubo de 12F conectado a aspiración (-20 cm H2O) colocado mediante técnica de Seldinger. Se utilizó una dosis de 4 mg de activador del plasminógeno tisular disuelto en 40 cc de suero salino, con una pauta de 3 dosis (al colocar el drenaje y posteriormente cada 24 horas). En ambos grupos se retiraron los drenajes cuando se demostró la ausencia de fuga aérea y un débito menor de 1 ml/kg calculado para las 12 horas previas.

La pauta común de antibioterapia consistió en clindamicina y ceftriaxona. En caso de inestabilidad hemodinámica se añadió vancomicina.

Medida de resultado: la estancia hospitalaria fue medida de resultado principal, exigiéndose para el alta la ausencia de fiebre durante 48 horas, tolerancia de ingesta oral y la no necesidad de oxígeno. Como variables secundarias se recogieron el número de días con oxigenoterapia tras el tratamiento, días necesarios para quedar afebril, dosis de analgésico y costes hospitalarios

Resultados principales: la estancia media fue similar en ambos grupos, con 6,9 días (desviación estándar [DE] 3,7) para el grupo de toracoscopia, y 6,8 (DE 2,9) para el de fibrinolisis. Los resultados en el resto de variables estudiadas se presentan en la tabla 1. Tres pacientes tratados con fibrinolisis necesitaron finalmente toracoscopia y 2 pacientes en el grupo de toracoscopia necesitaron soporte ventilatorio.

Tabla 1. Resultados del análisis de sensibilidad, con respecto al RR de la variable principal (reagudizaciones de sibilantes/asma que requieren tratamiento con corticoide vía general, entre el grupo de CI y el placebo) Mostrar/ocultar.

Comparación subgrupos	RR (IC 95 %)	Test de interacción (RR e IC 95 %)	p
Sibilantes vs asma	0,65 (0,55-0,80) vs 0,50 (0,41-0,61)	0,76 (0,58-0,99)	0,04
< 2 vs 2 a 6 años	0,59 (0,40-0,86) vs 0,59 (0,51-0,67)	1,00 (0,66-1,50)	0,99
Atópicos vs no atopicos	0,64 (0,54-0,76) vs 0,59 (0,42-0,73)	0,92 (0,66-1,27)	0,62
Jadad <4 vs ≥4	0,55 (0,47-0,66) vs 0,63 (0,52-0,76)	1,12 (0,86-1,45)	0,37
MDI vs nebulizador	0,62 (0,53-0,72) vs 0,49 (0,38-0,63)	0,79 (0,58-1,06)	0,12
Budes. vs Fluticasona*	0,47 (0,28-0,79) vs 0,65 (0,55-0.73)	1,38 (0,80-2,36)	0,24
Ttº < 12 ss vs 12 ss**	0,47 (0,27-0,80) vs 0,61 (0,53-0,70)	1,29 (0,74-2,27)	0,36
Budes. = Budesonida. * Inhalada mediante dispositivo presurizado en ambos casos; **ss = semanas .
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Conclusión: el desbridamiento toracoscópico presenta mayor costo y no ofrece ventajas reseñables respecto al tratamiento fibrinolítico, por lo que su uso debería restringirse a los casos de mala respuesta a la fibrinolisis.

Conflicto de intereses: no consta.

Fuente de financiación: no consta.

Comentario Crítico

Justificación: el empiema paraneumónico y su manejo es un problema de salud no resuelto, para el que parece observarse un aumento de incidencia en los países desarrollados^1,2. Su tratamiento mediante drenaje parece mejorar con la adición de fibrinolíticos, como recomienda alguna guía de práctica clínica¹. En los últimos años el desarrollo de técnicas quirúrgicas poco agresivas, como la video-toracoscópia, se ha demostrado eficaz en la resolución de los casos complicados, que serían aproximadamente uno o dos de cada diez^1,3. Esta técnica quirúrgica se ha simplificado tanto que se ha discutido si podría ser de primera elección cuando un derrame paraneumónico presenta características de empiema⁴.

Validez o rigor científico: a pesar de su calidad general, el estudio adolece de información relevante en algunos aspectos. No ofrece datos sobre los pacientes excluidos ni sobre posibles rechazos a participar en el ensayo clínico. El resultado elegido como variable principal (estancia hospitalaria) podría ser discutible, aunque resultaría adecuado para responder la duda abierta por un estudio en adultos que pareció disminuir la duración de hospitalización al usar la cirugía como primera opción⁵. Sin embargo, esta elección idealmente debería haber llevado aparejada una mejor definición de los criterios de alta, así como asegurar el enmascaramiento del profesional responsable de la misma.

Por último, se echa en falta también una especificación clara de los criterios de fracaso de la fibrinolisis, así como una descripción más detallada de la evolución de los tres casos (16%) que se encontraron en esas circunstancias.

Importancia clínica: decidir la mejor conducta inicial ante la identificación de un empiema paraneumónico es importante. Las opciones quirúrgicas están cada vez más disponibles; no obstante, sus indicaciones deberían delimitarse bien, pues pueden requerir el traslado inicial de pacientes a centros dotados de cirugía especializada, además de que podrían resultar más agresivas y caras. Este estudio, al coincidir en resultados con otro ensayo clínico de características muy similares (aunque utilizando uroquinasa como fibrinolítico)³, da fuerza al argumento de reservar la cirugía para los casos que no se resuelven con drenaje y fibrinolíticos.

Aplicabilidad en la práctica clínica: a pesar de algunas limitaciones metodológicas, este estudio ayuda a perfilar el papel de la cirugía en el manejo del empiema paraneumónico y orienta a dejar la video-toracoscopia como rescate, cuando el drenaje con fibrinolíticos fracasa. Ahora bien, de seguir esta conducta, los profesionales y las familias deberían estar advertidas de que ese fracaso no es excepcional y podría darse entre un 9 y un 16%^1,3. Este estudio, sin embargo, no aporta demasiadas luces a la pregunta de cual es el momento en que debería considerarse la opción quirúrgica.

Conflicto de intereses de los autores del comentario: no existe

Cómo citar este artículo

Ibáñez Pradas V, Balaguer A. La decorticación toracoscópica es más cara y no reduce la estancia hospitalaria frente a la fibrinolisis para el tratamiento del empiema. Evid Pediatr. 2009;5:40

Bibliografía

1. Balfour-Lynn IM, Abrahamson E, Cohen G, Hartley J, King S, Parikh D, et al. Paediatric Pleural Diseases Subcommittee of the BTS Standards of Care Committee. BTS guidelines for the management of pleural infection in children. Thorax. 2005;60 Suppl 1:i1-21.
2. Ochoa Sangrador C, Castro Rodríguez JA. Los empiemas paraneumónicos neumocócicos han aumentado tras la introducción de la vacuna neumocócica conjugada heptavalente. Evid Pediatr. 2006;2:31.
3. Sonnappa S, Cohen G, Owens CM, van Doorn C , Cairns J , Stanojevic S , et al. Comparison of urokinase and video-assisted thoracoscopic surgery for treatment of childhood empyema. Am J Respir Crit Care Med. 2006;174:221-7.
4. Coote N, Kay E. Surgical versus non-surgical management of pleural empyema. Cochrane Database Syst Rev. 2005;19;(4):CD001956.
5. Wait MA, Sharma S, Hohn J, Dal Nogare A. A randomised trial of empyema therapy. Chest 1997;111:1548