Aunque existe una amplia variabilidad entre los diferentes países, se estima que, aún hoy en día, entre 75 000 y 150 000 menores de 5 años ingresan anualmente como consecuencia de las complicaciones de la gastroenteritis por rotavirus (GERV) en Europa. A ello se suma un número muy superior de pacientes que consultan en Servicios de Urgencias hospitalarios y de Atención Primaria por GERV. Afortunadamente, en Europa la mortalidad por GERV permanece en niveles muy bajos (por debajo de 0,2/100 000 niños menores de 5 años)¹, aunque no hay que olvidar que cada día se conoce más acerca de las manifestaciones extraintestinales producidas por este microorganismo, especialmente las neurológicas. Con todo ello, se evidencia la persistencia de una importante carga económica, sanitaria y social, directa e indirecta (infravalorada en los análisis de costo-efectividad), generada por una enfermedad prevenible mediante vacunación.

En 2006 se autorizaron dos vacunas orales, atenuadas para la prevención de la GERV, una de ellas monovalente, humana (RV1) y la otra pentavalente, humano-bovina (RV5). Una revisión Cochrane, publicada en 2012, evaluó la eficacia de las vacunas RV1 y RV5 en 41 ensayos clínicos controlados y aleatorizados que incluían a un total de 186 263 participantes. El análisis mostró que ambas prevenían más del 80 % de los casos graves de GERV en países de baja mortalidad asociada a este virus. Dichas vacunas han demostrado también una elevada efectividad para prevenir GERV en estudios observacionales en países con baja mortalidad, tanto de cohortes (91%; intervalo de confianza del 95% [IC 95]: 88 a 94%), como de casos y controles (84%; IC 95: 75 a 89%)².

A pesar de que la Organización Mundial de la Salud (OMS) aconseja desde 2009 la inclusión de estas vacunas en todos los calendarios del mundo, en nuestro país se administran fuera de las recomendaciones oficiales, lo cual impide conseguir coberturas óptimas que, según cálculos basados en ventas de dosis, oscilan en las diferentes provincias españolas entre un 8 y un 74%, con una mediana del 50% (datos no publicados), generándose una situación indeseable de inequidad.

En agosto de 1998 se autorizó en EE. UU. una vacuna oral, atenuada, con rotavirus reagrupado rhesus-humano, tetravalente (RRV-TV) que comenzó a usarse de forma masiva. Tras un repunte en el número de notificaciones al sistema de eventos adversos relacionados con vacunas estadounidense (VAERS), observándose un discreto incremento en la incidencia de invaginación intestinal entre la población de lactantes vacunados (1/10 000 vacunados), se procedió a su retirada del mercado tan solo un año después de su comercialización. Tras esta desafortunada experiencia, se aunaron esfuerzos para fabricar preparados vacunales más seguros. Con la intención de detectar la posible asociación de la vacunación con la aparición de un evento adverso infrecuente como es la invaginación intestinal, los ensayos en fase III de ambos preparados enrolaron a más de 130 000 lactantes, siendo sin embargo incapaces de evidenciar un riesgo aumentado de sufrir invaginación intestinal en los vacunados. Estos ensayos, a pesar de incluir a un gran número de individuos, no podían detectar la existencia de un riesgo aumentado, estando presente, si el evento a detectar fuese lo suficientemente infrecuente (inferior a 1/10 000 vacunados). Fue en la vigilancia poscomercialización cuando, en distintos países, se demostró un riesgo global de sufrir invaginación tras la primera dosis de ambas vacunas (en los 7 primeros días tras la vacunación), que oscilaba entre 1 de cada 14 000 a 69 000 vacunados¹. Hasta la fecha, no se tenían datos extraídos de estudios de cohorte y de casos y controles que cuantificaran el riesgo de sufrir una invaginación tras la vacunación con RV1 y RV5 a nivel mundial, razón de ser del excelente metanálisis comentado críticamente en este número de Evidencias en Pediatría^3,4. En él utilizan un protocolo siguiendo la guía PRISMA, creada para optimizar la calidad y estandarización de los métodos empleados para la realización de revisiones sistemáticas y metanálisis.

Este estudio refuerza la evidencia de que existe una relación entre la vacunación contra rotavirus y la aparición de invaginación intestinal tras la primera o cualquier número de dosis recibida, pero ocurre que este evento ocurre de forma muy infrecuente, mientras la vacunación evita decenas de miles de ingresos por GERV cada año en países ricos. Si el riesgo es asumible en países donde la vacunación contra rotavirus disminuye la mortalidad asociada a esta infección, países donde el padecimiento de una invaginación intestinal puede acompañarse de un riesgo realmente alto de fallecer, también parece serlo en escenarios donde la aparición de una invaginación intestinal no implica un grave riesgo para el paciente gracias a la fácil accesibilidad a los servicios sanitarios.

Although there is wide variability between countries, it is estimated that, even today, 75 000 to 150 000 children aged less than 5 years in Europe are admitted to hospital every year due to complications of rotavirus-induce gastroenteritis (RVGE). In addition, there is a substantially higher number of patients that seek care in hospital emergency departments and primary care services due to RVGE. Fortunately, the mortality associated with RVGE in Europe remains very low (less than 0.2/100 000 children aged less than 5 years),¹ although we must not forget that every day we learn more about the extraintestinal manifestations of this microorganism, especially neurologic ones. All of the above proves a persisting and substantial economic, healthcare and social burden of disease, both direct and indirect (underestimated in cost-effectiveness analyses) that results from a vaccine-preventable disease.

In 2006, two oral attenuated vaccines were authorised for the prevention of RVGE, one of them a human rotavirus monovalent vaccine (RV1) and the other a human-bovine pentavalent vaccine (RV5). A Cochrane review published in 2012 assessed the efficacy of the RV1 and RV5 vaccines using data from 41 randomised controlled trials that included a total of 186 263 participants. The analysis showed that both vaccines prevented more than 80% of severe cases of RVGE in countries with a low rotavirus-associated mortality. These vaccines have also demonstrated considerable effectiveness in the prevention of RVGE in observational studies conducted in low-mortality countries, including cohort studies (91%; 95% confidence interval [95 CI]: 88 to 94%) and case-control studies (84%; 95 CI: 75 to 89%).²

Although the World Health Organization (WHO) has recommended the inclusion of these vaccines in all immunisation schedules in the world since 2009, in Spain the vaccine is administered outside the official immunisation schedules, which precludes achievement of optimal coverage, with the actual coverage, estimated based on vaccine dose sales, ranging between 8 and 74% in different provinces, with a median of 50% (unpublished data), an undesirable source of inequality.

In August 1998, an oral attenuated tetravalent human-rhesus reassortant rotavirus vaccine (RRV-TV) was authorised in the United States and started to be used at a large scale. Following a spike in the number of adverse events associated with this vaccine reported to the vaccine adverse event reporting system of the United States (VAERS), which revealed a small increase in the incidence of intussusception in the population of vaccinated infants (1/10 000 vaccinated individuals), the RRV-TV was withdrawn from the market when only a year had passed since its introduction. After this unfortunate experience, a concerted effort was made to develop safer vaccines. Aiming at detecting a potential association of vaccination with the development of a rare adverse event such as intussusception, the phase III trials of both vaccines included more than 130 000 infants, and found no evidence of an increased risk of intussusception among vaccinated individuals. Although these trials did include a large number of individuals, they did not have the power to detect an increased risk of an event should the event be infrequent enough (less than 1/10 000 vaccinated individuals). It was during post-licensure surveillance that evidence emerged in several countries of an overall risk of developing intussusception after the first dose of either vaccine (in the first 7 days post vaccination), estimated at 1 case out of 14 000 to 69 000 vaccinated individuals.¹ Until recently, there were no pooled worldwide data from cohort and case-control studies quantifying the risk of developing intussusception following vaccination with the RV1 and RV5 vaccines, which was the objective of the meta-analysis reviewed in the current issue of Evidencias en Pediatría.^3,4 This meta-analysis used a protocol that conformed to the PRISMA guidelines, developed for the purpose of optimising the quality and standardisation of the methods used in systematic reviews and meta-analyses.

This study reinforces previous evidence that there is an association between vaccination against rotavirus and the development of intussusception after the administration of first dose or every dose, although this event happens to be highly infrequent, while vaccination prevents tens of thousands of RVGE-related hospitalisations a year in high-income countries. This risk seems acceptable in countries where vaccination against rotavirus reduces the mortality associated with this infection—countries where intussusception carries a very high risk of death—but also in situations where the development of intussusception does not carry a high risk for the patient due to the high accessibility of health care services.

Cómo citar este artículo

Montesdeoca Melián A. Vacunas antirrotavirus e invaginación intestinal. Continúa la polémica. Evid Pediatr. 2017;13:59.

Cómo citar (eng)

Montesdeoca Melián A. Rotavirus vaccines and intussusception. The controversy continues. Evid Pediatr. 2017;13:59.

Bibliografía

1. ECDC Expert opinion on rotavirus vaccination in infancy. En: European Centre for Disease Prevention and Control [en línea] [consultado el 18/12/2017]. Disponible en: https://ecdc.europa.eu/sites/portal/files/documents/rotavirus-vaccination-expert%20opinion-september-2017.pdf
2. Soares-Weiser K, Maclehose H, Bergman H, Ben-Aharon I, Nagpal S, et al. Vaccines for preventing rotavirus diarrhoea: vaccines in use. Cochrane Database Syst Rev. 2012;11:CD008521.
3. Ruiz-Canela Cáceres J, García Vera C. Las vacunas actuales frente a rotavirus incrementan el riesgo de invaginación intestinal, principalmente tras la primera dosis. Evid Pediatr. 2017;13:58.
4. Kassim P, Eslick GD. Risk of intussusception following rotavirus vaccination: an evidence based meta-analysis of cohort and case-control studies. Vaccine. 2017;35:4276-86.

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