Resumen Estructurado

Objetivo: determinar la asociación entre la puntuación del test de Apgar a los diez minutos y el pronóstico a los 6-7 años en niños con encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI) incluidos en el ensayo clínico aleatorizado (ECA) del National Institute of Child Health and Human Developmetn Neonatal Research Network (NICHD NRN).

Diseño: estudios de cohortes, como análisis secundario del ECA del NICHD NRN.

Emplazamiento: los 15 centros hospitalarios estadounidenses del NICHD NRN.

Población de estudio: pacientes que cumplieron los criterios de inclusión (recién nacidos ≥36 semanas con <6 horas en el momento del ingreso y criterios clínicos y gasométricos de asfixia perinatal, necesidad de reanimación y EHI moderada-grave) y exclusión (malformaciones congénitas, retraso del crecimiento grave o patologías de gravedad inminente) del ECA del NICHD NRN (n = 208). Para este análisis secundario se incluyeron aquellos pacientes en que había datos del test de Apgar a los diez minutos y pronósticos a los 6-7 años: 174 (90 en el grupo de hipotermia y 84 en el grupo control).

Evaluación del factor pronóstico: puntuación del test de Apgar a los diez minutos de vida (Apgar10).

Medición del resultado: examen neurológico detallado a los 6-7 años, junto con distintas pruebas validadas de cociente de desarrollo y/o inteligencia (CI) y clasificación del grado de parálisis cerebral (PC) según la Gross Motor Function Classification Scale (GMFCS). La clasificación de la discapacidad neurológica  se estableció en cuatro grados: grave (CI < 55, GMFCS IV o V o ceguera bilateral), moderada (CI 55-69, GMFCS III, sordera bilateral o epilepsia refractaria), leve (CI 70-84 o GMFCS I o II) y no afectación (CI >84, sin PC, sordera, afectación visual o epilepsia).

Su utilizó la regresión logística para estudiar la asociación entre Apgar10 y pronóstico a los 6-7 años, después de ajustar por peso al nacimiento, la edad gestacional, el sexo, el tratamiento con hipotermia y el centro hospitalario.

Resultados principales: el 75% de los pacientes con Apgar10 = 0-3 presentaron muerte/discapacidad, frente al 45% de aquéllos con Apgar10 > 3. Cada punto de incremento del Apgar10 se asoció con una disminución significativa del riesgo ajustado de muerte/discapacidad, muerte, muerte/CI < 70, muerte/PC y discapacidad, CI < 70 y PC entre los supervivientes (en todos, p < 0,05). Entre los 14 niños con Apgar10 = 0, cinco (20,8%) sobrevivieron sin discapacidad.

Las probabilidades de riesgo ajustadas de muerte/discapacidad fueron significativamente inferiores en pacientes con Apgar10 = 0-3 tratados con hipotermia neonatal.

Conclusión: la puntuación del Apgar10 se asocia significativamente con el pronóstico en la edad escolar. Una quinta parte de los niños con Apgar10 = 0 sobreviven sin secuelas en la edad escolar, lo que sugiere la necesidad de tener precaución en la limitación del tiempo de reanimación neonatal.

Conflicto de intereses: no existe.

Fuente de financiación: ayudas de investigación del NICHD.

Comentario Crítico

Justificación: la puntuación de Apgar se usa, de forma generalizada, para evaluar el estado del recién nacido tras el nacimiento. Estudios poblacionales previos han encontrado asociación entre la baja puntuación del Apgar10 y el pronóstico neurológico adverso¹. El ECA sobre hipotermia neonatal del NICHD demostró un incremento del 45% en la odds de muerte o discapacidad a los 18 meses de vida por cada punto de descenso del Apgar10². Este estudio viene a profundizar sobre sobre el pronóstico de estos pacientes a los 6-7 años de vida.

Validez o rigor científico: se trata de un estudio de cohortes que procede de un ECA de buena calidad. Existe una clara definición de la población de estudio, la exposición y el efecto. Las cohortes (pacientes del ECA con Apgar10 = 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6 y 7, con o sin hipotermia) son representativas de la población con seguimiento suficiente (igual o superior al 80%) y no diferencial. De un total de 191 sujetos del ECA en los que se disponía del Apgar10, solo 174 presentaban datos del pronóstico a los 6-7 años: al comparar los datos entre estos 174 y las 34 pérdidas, sí había diferencias en las puntuaciones de Apgar, pH de cordón o medidas de reanimación neonatal. Se realiza una medición independiente y válida de exposición y efecto.  Existe relación temporal de los acontecimientos (Apgar10-muerte/discapacidad a 6-7 años) y relación entre el nivel de exposición y el grado de efecto (dosis-respuesta en nivel decreciente de la puntuación Apgar10). Asimismo, se establece un análisis estadístico correcto, que incluye ajuste por regresión logística de posibles factores de confusión.

Importancia clínica: este es el primer estudio sobre la asociación entre Apgar10 y pronóstico en edad escolar (6-7 años) que tiene en cuenta el efecto de la hipotermia neonatal. Dos conclusiones importantes: en recién nacidos asfícticos con encefalopatía hipóxico-isquémica, el Apgar10 sí se correlaciona con el pronóstico en edad escolar, pero cabe considerar que hasta una quinta parte de estos pacientes con Apgar10 = 0 sobrevivirán sin secuelas moderadas o graves  (entre los 24 pacientes con Apgar10 = 0, sobreviven 11 y, de ellos, 5 sin secuelas (3 habían recibido hipotermia neonatal).

Otros estudios, incluyendo una revisión sistemática ³, apoyaban el mal pronóstico de los pacientes con Apgar10 = 0, pero la mayoría de los estudios individuales consideraban evaluaciones a corto plazo (generalmente en edad de lactantes). El estudio previo al analizado y que valoraba resultados a los 18 meses², era coherente con el actual en cuanto al resultado no siempre ominoso de los pacientes con Apgar10 = 0.

Aplicabilidad en la práctica clínica: las guías de reanimación clásica consideraban los diez minutos como un tiempo límite para continuar las maniobras, si no existía latido cardiaco. Los resultados del pronóstico de los recién nacidos asfícticos con Apgar10 = 0, tanto el previo a 18-22 meses² como, sobre todo, el actual a los 6-7 años, abren una nueva consideración. De hecho, el International Liason Committee on Resuscitation and Neonatal Resuscitation advierte actualmente que el tiempo para considerar la continuidad de la reanimación puede verse influido por la etiología de la asfixia, la edad gestacional, el tiempo de inicio de la reanimación, el papel actual de la hipotermia neonatal y el punto de vista de los padres⁴.

Conflicto de intereses de los autores del comentario: no existe.

Cómo citar este artículo

González de Dios J, Balaguer A. Apgar bajo a los diez minutos y pronóstico a largo plazo, ¿una nueva perspectiva en tiempos de la hipotermia neonatal? Evid Pediatr. 2014;10:30.

Bibliografía

1. Casey BM, McIntire DD, Leveno KJ. The continuing value of Apgar score for the assessment of newborn infants. N Engl J Med. 2001;344:667-71.
2. Laptook AR, Shankaran S, Ambalavanan N, Carlo WA, McDonald SA, Higgins RD, et al; Hypothermia Subcommittee of the NICHD Neonatal Research Network. Outcome of term infants using Apgar scores at 10 minutes following hypoxic-ischemic encephalopathy. Pediatrics. 2009;124:1619-26.
3. Harrington DJ, Redman CW, Moulden M, Greenwood CE. The long term outcome in surviving infants with Apgar zero at 10 minutes: a systematic review of the literature and hospital-based cohort. Am J Obstetr Gynecol. 2007;463:e1-5.
4. Kattwinkel J, Perlman JM, Aziz K, Colby C, Fairchild K, Gallagher J, et al. Neonatal Resuscitation: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Pediatrics. 2010;126:e1400.

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