Resumen Estructurado

Objetivo: evaluar la efectividad y seguridad de la transfusión restrictiva de glóbulos rojos (TGR) en niños con cardiopatías congénitas no cianosantes (CCnC) intervenidos de cirugía cardiaca.

Diseño: ensayo clínico aleatorio abierto y controlado.

Emplazamiento: Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) de un hospital terciario en Holanda entre abril de 2009 y enero de 2012.

Población de estudio: se estudiaron 107 niños con edades entre las seis semanas y los seis años con CCnC, indicación de cirugía cardiaca y una saturación superior a 95% al inicio del estudio.

Intervención: los pacientes se asignaron de forma aleatoria, mediante sobres cerrados, a dos  grupos de estudio: el grupo liberal (GL), en el que el umbral de hemoglobina (Hb) para recibir una TGR de 10 ml/kg fue de 10,8 g/dl, y el grupo restrictivo (GR) en el que el umbral de Hb para recibir una TGR de 10 ml/kg fue de 8,0 g/dl. Los niveles de Hb se midieron un día antes de la intervención, durante la inducción de la anestesia, al inicio y a la finalización de la circulación extracorpórea, en la admisión en la UCIP y cada seis horas durante su estancia en la misma. La política de transfusión se aplicó desde la inducción de la anestesia hasta el alta hospitalaria.

Medición del resultado: la variable principal del estudio fue la duración de la estancia hospitalaria. Como variables secundarias, se consideraron los días de estancia en la UCIP, la duración de la ventilación mecánica, la incidencia de efectos adversos (reintervención, hemotórax, neumotórax, resucitación cardiopulmonar), las complicaciones (infecciones respiratorias) y el coste de las transfusiones.

Resultados principales: se incluyeron 107 pacientes, 54 en el GL y 53 en el GR. No siguieron el protocolo siete pacientes, en los cuales no se siguió aplicando posteriormente, pero se analizaron en los grupos asignados. Se administró un volumen de 258 ml (desviación estándar [DE] 97) por paciente en el GL y 186 ml (DE 70) en el GR (p < 0,001).

La estancia en el hospital fue un día más corta en el GR (ocho días, rango intercuartílico [RIQ] 7-11, frente a nueve días, RIQ 7-14; p = 0,047). No se encontraron diferencias entre los grupos en los días de estancia en la UCIP, en los días con ventilación mecánica, en las complicaciones ni en los efectos adversos. Los pacientes del GL recibieron dosis mayores de norepinefrina (0,09 μg/kg/minuto [DE 0,08] frente a 0,07 μg/kg/minuto [DE 0,09]; p = 0,003). El coste de las transfusiones por paciente fue un 28% mayor en el GL (438,35 € de media por paciente [DE 203,39] frente a 316,27 € [DE 189,96]; p = 0,002).

Conclusión: en niños con CCnC que van a ser intervenidos quirúrgicamente, una política de TGR solo para niveles de Hb inferiores a 8,0 g/dl en el periodo perintervención disminuye la estancia hospitalaria sin aumentar las complicaciones, es seguro y resulta más económico.

Conflicto de intereses: no existe.

Fuente de financiación: los autores no refieren ninguna fuente de financiación.

Comentario Crítico

Justificación: el manejo perioperatorio de las cardiopatías congénitas persigue optimizar la oxigenación tisular. Existe controversia sobre el papel que, en este sentido, juegan las TGR estandarizadas. Se han asumido sus riesgos¹ sin haber demostrado sus ventajas, incluso se cuestiona si son perjudiciales². Hay un umbral de hemoglobina que el organismo no puede compensar, pero por el momento no queda bien definido³, lo cual justifica el presente estudio.

Validez o rigor científico: aunque el intervalo de edad seleccionado para el estudio fue muy amplio (de seis semanas a seis años), incluyendo diferentes mecanismos compensatorios de anemia, la muestra final incluye un intervalo de edad más estrecho (de 3,2 a 29,5 meses). En el GR hubo un tercio de varones más que en el GL, dato que –al parecer– se tuvo en cuenta en el análisis estadístico (los autores refieren haber hecho una regresión de Cox, pero no aportan los datos). No hubo enmascaramiento ni para los médicos que atendieron los pacientes ni para los estadísticos. Hubo siete violaciones del protocolo, pero el análisis se hizo por intención de tratar. La diferencia de días de estancia hospitalaria prevista por el tamaño de la muestra fue de diez días, que dista mucho de la encontrada en el estudio.

Importancia clínica: se encontró una diferencia de un día en la estancia hospitalaria entre los dos grupos (GR ocho días, RIQ 7-11, frente a GL nueve días, RIQ 7-14; p = 0,047), que se considera poco significativa desde el punto de vista clínico, y llama la atención su diferencia con la esperada (21 días frente a 10 días). Esta diferencia, aunque sea escasa, permitiría recomendar una actitud más restrictiva en relación a las transfusiones. Al ser tan similares los resultados de la variable principal, cobraría más importancia la incidencia de complicaciones (variables secundarias), que no difirieron entre los grupos. Aunque en el GR se precisó menos noradrenalina (0,09 μg/kg/minuto [DE 0,08] frente a 0,07 μg/kg/minuto [DE 0,09]), esta diferencia no es valorable desde el punto de vista clínico. Otros estudios^3,4 publicados sobre los beneficios de las transfusiones restrictivas en pacientes pediátricos intervenidos por cardiopatías presentan resultados similares. Desde el punto de vista clínico, habría resultado útil conocer el valor de otros parámetros relacionados con la oxigenación tisular (por ejemplo, aumento del lactato o disminución de la saturación central venosa de oxígeno). Aunque la falta de complicaciones perioperatorias sugiere que no se ha producido daño tisular, sería interesante conocer la evolución de estos pacientes a medio-largo plazo. La relación beneficio-coste de la intervención estudiada apoyaría  el uso de una estrategia de transfusión restrictiva, al demostrase que no aumenta los días de hospitalización ni de complicaciones en el postoperatorio.

Aplicabilidad en la práctica clínica: en niños con CCnC de bajo riesgo, la transfusión de glóbulos rojos a partir de un nivel de hemoglobina igual o menor a 8 g/dl no aumenta el riesgo de complicaciones ni los días de estancia hospitalaria, y permite disminuir el coste de la atención de estos pacientes. Estas conclusiones no podrían generalizarse a otras cardiopatías.

Conflicto de intereses de los autores del comentario: no existe.

Cómo citar este artículo

Rivas Fernández MA, Aparicio Rodrigo M. No es necesario transfundir a la mayoría de los niños sometidos a cirugía por cardiopatía no cianosante. Evid Pediatr. 2014;10:9.

Bibliografía

1. Slonim AD, Joseph JG, Turenne WM, Luban NL. Blood transfusions in children: a multi-institutional analysis of practices and complications. Transfusion. 2008;48:73-80.
2. Kipps AK, Wypij D, Thiagarajan RR, Bacha EA, Newburger JW. Blood transfusion is associated with prolonged duration of mechanical ventilation in infants undergoing reparative cardiac surgery. Pediatr Crit Care Med. 2011;12:52-6.
3. Willems A, Harrington K, Lacroix J, Biarent D, Joffe AR, Wensley D, et al. Comparison of two red-cell transfusion strategies after pediatric cardiac surgery: a subgroup analysis. Crit Care Med. 2010;38:649-56.
4. Cholette JM, Rubenstein JS, Alfieris GM, Powers KS, Eaton M, Lerner NB. Children with single-ventricle physiology do not benefit from higher hemoglobin levels post cavopulmonary connection: results of a prospective, randomized, controlled trial of a restrictive versus liberal red-cell transfusion strategy. Pediatr Crit Care Med. 2011;12:39-45.