Resumen Estructurado

Objetivo: evaluar la reproducibilidad y funcionamiento de cinco escalas de decisión clínica (EDC) para diferenciar entre meningitis bacteriana y aséptica en la sala de urgencias, con el objetivo de evitar tratamientos e ingresos innecesarios.

Diseño: estudio de cohortes con información histórica.

Emplazamiento: unidad de urgencias pediátricas en un hospital universitario de París (Francia).

Población de estudio: todos los niños de entre 28 días y 16 años ingresados consecutivamente con diagnóstico de meningitis (n = 172), bien bacteriana (n = 20; en el periodo 1995 - 2004) o aséptica (n = 146; en el período 2000 - 2004). Criterios de exclusión: pacientes neuroquirúrgicos, inmunodeprimidos, punciones lumbares traumáticas y pacientes derivados de otros centros; los pacientes con datos insuficientes se excluyeron posteriormente.

Prueba diagnóstica : se consideró meningitis si el líquido cefalorraquídeo (LCR) contenía un número ≥ a 7 leucocitos/mm3. Se define como meningitis bacteriana la aparición brusca de meningitis, con infección bacteriana documentada en LCR (examen directo, cultivo o aglutinación del látex) o hemocultivo positivo; se define como meningitis aséptica si hay ausencia de todo criterio de infección bacteriana.
Se identificaron cinco EDC en Pubmed (la búsqueda se restringió a EDC desarrolladas tras la vacunación de Haemophilus), que podemos distinguir en tres apartados: a) dos de ellas basadas en la combinación de parámetros, usando un modelo logístico multivariante (Jaeger et al¹) o una ecuación fraccional polinómica (Bonsu y Harper²); b) otras dos se basaron en una lista de ítems: Freedman et al³ y Nigrovic et al⁴; c) finalmente, Oostenbrink et al⁵ combinaron dos puntuaciones, una clínica y otra biológica.

Medición del resultado: se ha evaluado la sensibilidad y especificidad de las cinco EDC, aplicadas a los datos obtenidos de la población diana de este estudio. Los valores predictivos positivos y negativos no fueron evaluados, dado el sesgo creado en la prevalencia, al incluir voluntariamente distinto tiempo de análisis entre meningitis bacterianas y asépticas (la mayor extensión del primer periodo tenía el fin de incrementar el número de pacientes incluidos en el grupo de meningitis bacterianas) . Las EDC que alcanzaron 100% de sensibilidad fueron comparadas usando el test de McNemar. Finalmente, la aplicabilidad clínica fue evaluada con los criterios sugeridos por el Evidence-Based Medicine Working Group (EBMWG)⁶, especialmente los propuestos por Stiell y Wells para servicios de urgencias⁷.

Resultados principales: de los 172 pacientes con meningitis, seis fueron excluidos por datos insuficientes. De los restantes 166 (edad promedio 4,7 años, rango intercuartílico 1 - 6,8, 70% varones), 20 tuvieron meningitis bacteriana (nueve Streptococcus pneumoniae, nueve Neisseria meningitidis, uno Haemophilus influenzae, uno Streptococcus grupo B), de los cuales nueve casos tuvieron lugar entre 2000 y 2004, lo que representó el 6% de las meningitis de ese período.
Los restantes 146 niños presentaron meningitis aséptica.
La sensibilidad y especificidad fueron evaluadas en las cinco EDC, logrando 100% de sensibilidad (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 84 - 100) tres de ellas^2-4, aunque la desarrollada por Freeman et al³ tuvo sólo una especificidad de 13% (IC 95%: 8-19), (p < 0,001), siendo ésta del 57% (IC 95%: 48-65) y 66% (IC 95%: 57 - 73) respectivamente en las otras dos^2,4, sin diferencia estadísticamente significativa (p = 0,15). Considerando los criterios sugeridos por el EBMWG, la aplicabilidad clínica de la lista de cinco ítems de Nigrovic et al⁴ fue superior a la propuesta por Bonsu y Harper² (modelo polinómico multivariable fraccional), más compleja en su cálculo y con un menor potencial de utilización en la sala de urgencias .

Conclusión: dos de las cinco EDC publicadas tuvieron 100% de sensibilidad y adecuada especificidad, ofreciendo la de Nigrovic et al mayor simplicidad y aplicabilidad clínica.

Conflicto de intereses: no existe.

Fuente de financiación: DRC, AP-HP, The Fond d´Etude et de Recherche du Corps Medical des Höpitaux de Paris, Fondation Bayer Santé.

Comentario Crítico

Justificación: el diagnóstico diferencial entre meningitis bacteriana (entre un 6-18% del total de meningitis, según los datos de la literatura) y aséptica en la sala de urgencias suele ser dificultoso, y con el riesgo potencial de grave secuelas neurológicas o de muerte en las meningitis bacterianas no detectadas oportunamente; así mismo, se plantea el coste de tratamientos antibióticos y hospitalizaciones innecesarias en las meningitis asépticas. Por tanto, distintas EDC se han propuesto con este fin, analizándose en este estudio las publicadas, para detectar aquellas con 100% de sensibilidad para meningitis bacteriana y con adecuada especificidad y utilidad práctica.

Validez o rigor científico: este estudio tiene un nivel de evidencia 3 (medio-bajo), según la clasificación el EBMWG⁶, pues se requieren nuevos y amplios estudios para su validación, que certifiquen que el uso reiterado de la EDC nos provea siempre el mismo resultado y que tiene un impacto clínico real. La mayor limitación de este estudio es la escasa muestra de meningitis bacterianas, como reconocen los autores. No fueron calculados los valores predictivos positivo y negativo, en virtud del mayor tiempo tenido en cuenta para la casuística de meningitis bacteriana (1995 - 2004), que para meningitis aséptica (2000 - 2004), afectando la prevalencia de la enfermedad. También consideramos una limitación la falta de datos en los pacientes atendidos en urgencias para los modelos de Jaeger et al¹ y Oostenbrink et al⁵, que sólo permiten evaluar 113 y 119 casos, respectivamente, del total de la una muestra de 166 niños, lo que ha podido originar un sesgo importante en los resultados.
Interés o pertinencia clínica: estas EDC se elaboraron con el fin de ayudar al clínico a tomar una decisión, y no deben reemplazar su percepción y experiencia. De las cinco evaluadas, tres presentaron 100% de sensibilidad, aunque la de Nigrovic et al⁴ resultó tener buena especificidad (66%) y una mayor aplicabilidad por su gran sencillez. Asimismo, la EDC de Freedman et al³ también es fácil de utilizar, y cabe valorar si su baja especificidad (13%) pueda ser debida a un sesgo de selección. Es necesaria nueva investigación para validar estas dos EDC^3,4, que permitan temprana y eficientemente distinguir entre meningitis bacteriana y aséptica. Para comparar las distintas EDC lo más ortodoxo es calcular los estadísticos con mayor repercusión clínica (cocientes de probabilidad, probabilidades postprueba y curvas ROC), tal como exponemos en la tabla 1. Según este nuevo análisis, la EDC de Jaeger et al¹ es la que mayor validez global tiene (apréciese las estimaciones puntuales del cociente de probabilidad positivo, probabilidad postprueba positiva y curva ROC, así como sus IC 95%), si bien la falta de datos del estudio ha impedido realizar una correcta valoración de la misma, y al ser un modelo logístico multivariable le resta simplicidad en la práctica clínica.

Tabla 1: Cálculo de los cocientes de probabilidad, probabilidades postprueba y curvas ROC de las distintas escalas de decisión clínica para diferencia entre meningitis bacteriana y aséptica * Mostrar/ocultar

Aplicabilidad en la práctica clínica: una EDC para diferenciar el tipo de meningitis debe presentar una sensibilidad lo más cercana al 100% (ausencia o mínimos falsos negativos) para detectar todas las meningitis bacterianas, y una alta especificidad (pocos falsos positivos) que permita evitar tratamientos antibióticos e ingresos prolongadas de alto coste, innecesarios y de riesgo para el paciente con meningitis aséptica. De las cinco EDC evaluadas, la de Nigrovic et al⁴ presentó el mejor balance entre sensibilidad, especificidad y simplicidad, pudiendo ayudar a evitar dos tercios de tratamientos superfluos, al ayudar a discriminar adecuadamente entre ambas patologías. Pero antes de su utilización en la práctica diaria, debería ser validada con una mayor casuística y analizar impacto clínico. No encontramos datos de la EDC más conocida y utilizada en nuestro medio (escala de Boyer), dado que ésta fue descrita en la década de los ochenta, mucho antes de la vacunación del Haemophilus influenzae, por lo que está ampliamente superada.

Cómo citar este artículo

González de Dios J, Fino Narbaitz E. En busca de la mejor escala de decisión clínica para diferenciar entre meningitis bacteriana y aséptica. Evid Pediatr. 2006;2:72.

Bibliografía

1. Jaeger F, Leroy J, Duchene F, Baty V, Baillet S, Stavoyer JM, et al. Validation of a diagnosis model for differentiating bacterial form viral meningitis in infants and children under 3.5 years of age. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2000;19:418-21.
2. Bonsu BK, Harper MB. Differentiating acute bacterial meningitis from acute viral meningitis among children with cerebrospinal fluid pleocytosis: a multivariable regression model. Pediatr Infect Dis J. 2004;23:511-17.
3. Freedman SB, Marrocco A, Pirie J, Dickt PT. Predictors of bacterial meningitis in the era after Haemophilus influenzae. Arch Pediatr Adolesc Med. 2001;155:1301-6.
4. Nigrovic LE, Kuppermann N, Malley R. Development and validation of a multivariable predictive model to distinguish bacterial from aseptic meningitis in children in the post-Haemophilus influenzae era. Pediatrics. 2002;110:712-9.
5. Oostenbrink R, Moons KG, Twijnstra MJ, Grobbee DE, Moll HA. Children with meningeal signs: predicting who needs empiric antibiotic treatment. Arch Pediatr Adolesc Med. 2002;156:1189-94.
6. McGinn TG, Guyatt GH, Wyer PC, Naylor CD, Stiell IG, Richardson WS for the Evidence-Based Medicine Working Group. User´s guides to the medical literature: XXII: how to use article about clinical decision rules. JAMA. 2000;284:79-84.
7. Stiell IG, Wells GA. Methodologic standards for the development of clinical decision rules in emergency medicine. Ann Emerg Med. 1999;33:437-47.