Resumen Estructurado

Objetivo: comparar la eficacia y la seguridad de tres protocolos de rehidratación de la cetoacidosis diabética (CAD) con diferente composición de sodio, en lo que respecta al desarrollo de edema cerebral y tiempo de corrección de la acidosis y transición a insulina subcutánea.

Diseño: estudio de cohortes retrospectivo.

Emplazamiento: Hospital Universitario Terciario de Referencia con tratamiento de niños entre 0 y 18 años de edad.

Población de estudio: se incluyeron 144 pacientes con CAD (glucemia >300 mg/dl [16,7 mmol/l], pH venoso <7,3, bicarbonato en sangre <15 mmol/l, cetonuria y glucosuria) procedentes del servicio de urgencias pediátricas. Se excluyeron los pacientes que no fueron tratados inicialmente en el centro. Los pacientes de cada grupo se categorizaron al diagnóstico en CAD leve, moderada o grave, según las recomendaciones de la International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes Clinical Practice Consensus Guidelines.

Intervención: se comparan tres protocolos históricos de tratamiento de rehidratación con fluidos de la CAD, acordes a las guías de práctica clínica vigentes, en tres periodos de tiempo: protocolo 1 (1994-1997), protocolo 2 (1998-2001) y protocolo 3 (2002-2014). La diferencia en la rehidratación entre los tres protocolos se basa en el contenido de sodio de los fluidos utilizados para la reposición durante las primeras 36 horas, administrando la mitad del volumen en las primeras 12 horas. El contenido de sodio en el protocolo 1 fue de 75 mEq/l; en el protocolo 2, de 100 mEq/l; y en el protocolo 3, de 154 mEq/l. El último protocolo administra suero con 154 mEq/l de sodio las primeras 4-6 horas tras la expansión inicial de volumen, en función de las cifras de glucemia durante la reposición. Es práctica común en los tres protocolos la expansión de volumen inicial con 10-20 ml/kg de suero salino 0,9% durante las dos primeras horas de tratamiento en deshidratación moderada y grave.

Medición del resultado: se evalúan variables clínicas de edema cerebral (cefalea, bradicardia, hipertensión arterial, cambios en el nivel de conciencia, vómitos y escala de Glasgow <14) y variables analíticas asociadas al desarrollo de edema cerebral durante la rehidratación con fluidos (pH, bicarbonato, sodio y potasio al inicio, a las 2, 4, 6, 12, 24 y 36 horas).

Resultados principales: recibieron 39, 63 y 42 pacientes, los protocolos 1, 2 y 3, respectivamente (125 en el debut diabético y 19 con diagnóstico previo de diabetes mellitus). No hubo diferencias estadísticamente significativas en cuanto a edad, sexo y grado de deshidratación entre los tres grupos. Todos los pacientes se recuperaron satisfactoriamente.

El porcentaje de edema cerebral fue de 28,2%, 20,6% y 5%, en los grupos 1, 2 y 3, respectivamente (p <0,02). Los pacientes con edema cerebral tuvieron menores niveles de pH, bicarbonato y mayor osmolaridad plasmática inicial, así como mayor gravedad de deshidratación. En el grupo del protocolo 3, la incidencia de edema cerebral fue significativamente menor.

No hay diferencias significativas en los valores de los parámetros bioquímicos. No hubo diferencias significativas en el tiempo de normalización de la glucosa, pH y bicarbonato ni en el tiempo de transición a insulina subcutánea tras el tratamiento con fluidos con diferente contenido de sodio. Las tres modalidades de tratamiento tienen similares efectos en el sodio corregido y en la osmolaridad efectiva durante el periodo de estudio de 24 horas.

Conclusión: los autores concluyen que el tratamiento con fluidos isotónicos puede suponer menor riesgo de desarrollo de edema cerebral en pacientes con CAD y se puede proponer como una práctica segura. La gravedad de la acidosis y la deshidratación son factores asociados con el desarrollo de edema cerebral.

Conflicto de intereses: los autores declaran explícitamente que no existe conflicto de interés.

Fuente de financiación: no consta.

Comentario Crítico

Justificación: el objetivo del estudio fue comparar una reciente propuesta de tratamiento de la cetoacidosis diabética con alto contenido de sodio en corrección hidroelectrolítica con otros protocolos anteriores con menor contenido de sodio; evaluar la eficacia, en cuanto al tiempo empleado en la corrección, y la seguridad, en cuanto a las diferencias en parámetros bioquímicos e incidencia de edema cerebral durante la corrección^1-4.

Validez o rigor científico: el presente estudio define solo algunos componentes de la pregunta de investigación; no consta la medida principal de efecto ni la precisión prevista de las estimaciones. Aunque los casos de cada cohorte son recogidos en diferentes tiempos de presentación y aplicación de diversos protocolos, los procedimientos de intervención en cada cohorte han sido homogéneos. El diseño no aleatorizado limita la aplicabilidad directa de resultados. Se describen las diferencias en función de factores de riesgo (edad, gravedad de la deshidratación, acidosis), pero no se hacen análisis ajustados por ellos de la que debería ser la variable principal, el edema cerebral.

Importancia clínica: el resultado principal del estudio muestra que la administración de soluciones isotónicas (protocolo 3) se asocia a una reducción del riesgo de edema cerebral del 23,4% (intervalo de confianza del 95% [IC 95]: 7,9 a 38,9%); y del 15,8% (IC 95: 3,9 a 27,7%), respecto a soluciones con 75 y 100 mEq/L. Eso implica que de cada 5 (IC 95: 3 a 13) o de cada 7 (IC 95: 4 a 26) tratados con soluciones isotónicas se evitaría un edema cerebral, con respecto al tratamiento con las soluciones más o menos hipotónicas*. Las conclusiones del estudio son concordantes con las publicadas en el ensayo clínico PECARN FLUID trial³, aunque en este estudio no se analizó la velocidad de infusión ni los niveles bajos de pCO₂ ni los de urea, que han sido relacionados con edema cerebral.

Aplicabilidad en la práctica clínica: los resultados de este estudio parecen aplicables a nuestro medio. La utilización de sueros isotónicos en la rehidratación en general y en la CAD es una práctica que va extendiéndose en los últimos años, que parece segura y que puede prevenir complicaciones como el edema cerebral⁵. No obstante, se requieren estudios aleatorizados, con mayor muestra y que evalúen posibles efectos secundarios y análisis coste-efectividad de la medida.

Conflicto de intereses de los autores del comentario: no existe.

Bibliografía

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6. Ortega Páez E. Calcupedev. Herramienta de cálculo epidemiológico en Pediatría. En: Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria [en línea] [consultado el 14/07/2022]. Disponible en www.aepap.org/calculadora-estudios-pbe/#/

Cómo citar este artículo

Balado Insunza MN, Ochoa Sangrador C. Los sueros isotónicos se asocian a menor edema cerebral en la cetoacidosis diabética. Evid Pediatr. 2022;18:25.