En la última década, la resistencia a los antibióticos ha aumentado de manera muy significativa en todo el mundo, en particular entre las bacterias gram negativas en Europa. El uso inadecuado de antibióticos favorece de forma decisiva la emergencia de estos microorganismos. Las infecciones por bacterias multirresistentes tienen peor pronóstico, generando una mortalidad atribuida en nuestros hospitales que duplica a la correspondiente por cepas sensibles a los tratamientos antibióticos habituales¹. De entre las prescripciones antibióticas hospitalarias o comunitarias, se ha documentado que entre el 30-50% son optimizables desde algún punto de vista. En los próximos años se esperan muy escasas novedades entre los nuevos antibióticos desarrollados por la industria, por lo que la optimización de los actuales resulta fundamental.

Aproximadamente el 25% de las prescripciones antibióticas totales en nuestro país se producen en población pediátrica. Esta población cuenta con características muy peculiares respecto a la prescripción antimicrobiana, que la distingue de los adultos, donde los programas destinados a la optimización del uso de antimicrobianos se han desarrollado de forma satisfactoria, aunque no sin dificultades a la hora de documentar sus logros. Además, la atención del niño enfermo en nuestro entorno generalmente conlleva un tratamiento antimicrobiano muy proactivo y precoz, pero con una actitud menos invasiva que en el adulto a la hora de documentar el agente etiológico responsable. Esto conlleva unas tasas de tratamiento empírico muy elevadas, con sobreutilización de antimicrobianos de amplio espectro. Este problema es mayor, si cabe, en el paciente neonatal sometido a cuidados intensivos. La clínica altamente inespecífica de la infección, sumado a la dificultad en la obtención de muestras microbiológicas para la posterior reevaluación de la terapia antibiótica a las 48 horas, hace que el tratamiento empírico de las infecciones sea en las unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN) hasta nueve veces más frecuente que el tratamiento de la infección microbiológicamente documentada².

Los principios para la optimización del tratamiento antimicrobiano en UCIN han sido establecidos muy recientemente (2012) con un importante retraso respecto a otros grupos poblacionales. En la guía de práctica clínica de reciente publicación (previa al presente artículo) sobre antimicrobial stewardship (AS) de la Infectious Diseases Society of America³, la evidencia disponible para la recomendación de la implementación de programas de optimización antimicrobiana en UCIN con el objetivo de disminuir el uso inadecuado y las resistencias bacterianas ha obtenido tan solo un grado de recomendación D (good practice recommendation). Por lo tanto, los estudios que han abordado esta necesidad en UCIN han sido hasta el momento muy escasos y se han centrado en aspectos muy puntuales de la terapéutica antiinfecciosa.

El estudio SCOUT que ahora analiza Evidencias en Pediatría⁴ supone el primer trabajo que documenta que un conjunto de estrategias (bundle) para la optimización del tratamiento antimicrobiano en UCIN es eficaz y segura. La reducción documentada del 27% en el consumo de antibióticos supera el porcentaje de reducción publicado en un metanálisis reciente de AS hospitalario sobre 26 intervenciones pre- y post- de similares características, donde esta fue del 19%⁵. Además, el análisis de seguridad de la intervención en el estudio SCOUT, con cifras de mortalidad similares en el periodo pre- y postintervención puede estimular a otras unidades neonatales a la hora de abordar estrategias similares de optimización del uso de antimicrobianos. Por el momento, el corto tiempo de duración de la intervención (nueve meses) no ha permitido a los investigadores documentar una reducción significativa en la colonización por microorganismos multirresistentes en su unidad (1,4% preintervención frente a 1,0% postintervención; p = 0,92), uno de los objetivos más importantes que persiguen los programas de AS. Estaremos atentos a futuras publicaciones, donde este efecto ecológico deseable pudiera llegar a obtenerse en paralelo a la reducción del consumo antimicrobiano. Asimismo, un periodo más prolongado de seguimiento de la intervención podría conllevar un beneficio potencial en la reducción de efectos adversos (enterocolitis necrotizante, mortalidad).

Por el momento, a la espera de nuevos datos, sí podemos concluir que el estudio SCOUT ha documentado que un programa de uso de antibióticos en UCIN puede establecerse con seguridad y contribuir a la reducción del uso de antimicrobianos.

In the past decade, the prevalence of antimicrobial resistance has increased significantly worldwide, and particularly in gram-negative bacteria in Europe. The inappropriate use of antibiotics strongly promotes the emergence of drug-resistant microorganisms. Infections by multidrug-resistant bacteria carry a poorer prognosis, with an attributed mortality in Spanish hospitals that is twice that associated with bacteria susceptible to commonly used antibiotics.¹ Based on current evidence, between 30% and 50% of community- or hospital-based antibiotic prescriptions could be optimised in some way. We expect very few novelties in antibiotic development from the pharmaceutical industry in upcoming years, so it is crucial that we optimise the use of those that already exist.

Approximately 25% of all antibiotic prescriptions in Spain are for the paediatric population. This population has unique characteristics as regards antibiotic prescription, differentiating it from the adult population, in which antimicrobial stewardship (AS) programmes have been successfully established, even if challenges remain when it comes to assessing their achievements. Furthermore, the care of ill children in Spain usually involves early antibiotic treatment of a highly proactive nature, but with a less invasive approach to the identification of the aetiological agent than the one taken in adult patients. This results in a substantial proportion of empirical antibiotherapy, with overuse of broad-spectrum antibiotics. This problem is even more marked, if possible, in newborns under intensive care. Due to the very nonspecific clinical presentation of infection and the difficulty in obtaining samples for microbiological testing to reassess the need for antibiotherapy at 48 hours from initiation, empirical treatment of infection is up to nine times more prevalent than treatment of microbiologically-confirmed infections in neonatal intensive care units (NICUs).²

Guidelines for AS in the NICU setting have been developed only recently (2012), with a significant delay compared to other populations. In the clinical practice guideline on antimicrobial stewardship recently published (prior to the current article) by the Infectious Diseases Society of America,³ the quality of the evidence for the recommendation of the implementation of antibiotic stewardship programmes in NICUs to reduce inappropriate antibiotic use or antibiotic resistance was graded as low as D (good practice recommendation). Thus, the studies that have addressed the need for AS in the NICU setting to date are few and have focused on very specific aspects of antimicrobial treatment.

The SCOUT study reviewed in this issue of Evidencias en Pediatría⁴ is the first work that demonstrates that the implementation of a bundle of AS strategies in a NICU setting can be efficacious and safe. The documented 27% reduction in antibiotic use exceeded the 19% reported in a recent meta-analysis of hospital-based AS programmes that included 26 studies with pre- and post-intervention periods of similar characteristics.⁵ Furthermore, the safety outcomes of the intervention carried out in the SCOUT study, which found a similar mortality in the pre- and post-intervention periods, may encourage other neonatal units to implement similar antimicrobial stewardship strategies. For the time being, the short duration of followup of this study (nine months) did not suffice for the authors to find a significant reduction in the prevalence of multidrug-resistant organism colonisation in their unit (1.4% pre-intervention versus 1.0% post-intervention; P = .92), one of the most important objectives pursued by AS programmes. We await the results of further studies to see whether this desirable outcome can be achieved in association with a reduction in antimicrobial use. Moreover, a longer duration of followup could reveal potential benefits in terms of a reduction in the incidence of adverse effects (necrotising enterocolitis, death).

For now, while we await further data, we can conclude that the SCOUT study has demonstrated that antibiotic stewardship programmes can be safely implemented in NICUs and contribute to the reduction of antibiotic use.

Cómo citar este artículo

Escosa-García L. Los programas de optimización del uso de antibióticos pueden ser seguros y eficaces en las UCIN. Evid Pediatr. 2017;13:11.

Bibliografía

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