El asma es la enfermedad crónica más frecuente en la infancia y en la adolescencia siendo de un 10% la prevalencia en nuestro medio¹.
Esta patología conlleva un gran número de consultas tanto a nivel de atención primaria como hospitalarias. Su elevada frecuencia, su carácter crónico, la cantidad de recursos que conlleva, así como la repercusión sobre la calidad de vida familiar, hace que sea un problema que nos afecta a todos los pediatras.
Dado que la mayoría de casos de asma persistente comienzan en los primeros años de vida, las líneas de investigación se han volcado en los últimos años en conocer cuál es la verdadera historia natural de la enfermedad para así poder realizar posteriormente medidas eficaces para la prevención primaria y secundaria.
Los estudios de cohortes en los que se recogieron datos desde el nacimiento han aportado datos muy importantes² que han dado paso a estudios longitudinales de mayor duración³. Estos hallazgos apuntan que los primeros años son el periodo clave en el que se desarrollan las alteraciones más importantes en cuanto a la función y la estructuras pulmonares en la mayoría de la personas con asma persistente. De aquí la importancia de encontrar la forma de frenar o evitar la progresión de la enfermedad desde los primeros años de vida.

Sabemos que el asma del niño preescolar tiene unas características especiales y siempre nos planteamos diversas dudas:

• Definición y fisiopatología:
  En estos primeros años aún desconocemos gran parte de la fisiopatología y la definición del diagnóstico siempre ha sido difícil y controvertida como refleja la definición aceptada en los consensos pediátricos: “sibilancias recurrentes y/o persistentes en una situación en la que el asma es probable y se han descartado otras patologías”⁴.
  El desencadenante principal de las crisis en estas edades son las infecciones víricas. El niño pequeño fácilmente ”pita” pero la inflamación producida en estos casos probablemente es distinta a la del asma en otras edades.
• Evolución:
  ¿Va a desaparecer?. ¿Va a persistir?. En este grupo de edad es importante distinguir los pacientes con sibilancias recurrentes en relación a infecciones de los de la población de riesgo. Los niños con más de cuatro episodios en el año previo, la presencia de un criterio mayor de riesgo (historia familiar de asma o historia personal de dermatitis atópica) o dos de tres criterios menores (rinitis alérgica, eosinofilia o sibilancias sin infecciones) se consideran de alto riesgo de desarrollar asma⁵.
• Respuesta al tratamiento:
  ¿Responderá bien con un tratamiento de base?. ¿Que tratamiento de base será el más indicado en estas edades?. ¿Responderá mejor según tenga o no atopia?. ¿Podemos modificar la evolución si lo tratamos prolongadamente?. ¿Y si lo tratamos enérgica e intermitentemente?.

Por otro lado las medicaciones utilizadas con éxito en otras edades se han ido aplicando en el niño más pequeño pero sin tener una clara evidencia de su efectividad.

El motivo de este editorial es el comentar unas publicaciones recientes en este grupo de edad realizadas por dos grupos prestigiosos en los que analizan la evolución tras la aplicación de corticoides inhalados intermitentes y otra tras la aplicación de los corticoides de forma prolongada, ambos en niños pequeños con alto riesgo de desarrollar asma, con el objetivo de ver si se pudiera modificar la historia natural de la enfermedad comenzando el tratamiento desde edades muy tempranas.

En primer lugar, el uso de corticoides inhalados de forma intermitente es una idea atractiva y que se realiza de hecho frecuentemente en la práctica, sin embargo, esta forma de administración no aparece en las guías y consensos más conocidos : GINA, GEMA, Guía Británica de Manejo del Asma, ni Expert Panel Report^6-9 aunque si en la Guía Canadiense¹⁰ aunque reconoce que no hay evidencias suficientes que apoyen esta práctica. Si pensamos que tras un determinado desencadenante, en general infeccioso de origen viral en estas edades, se produce una inflamación, lógicamente podría ser beneficioso acortar su curso y evitar una inflamación crónica impidiendo así la progresión de la enfermedad y que se convirtiera en un asma persistente.

La publicación de Bisgaard¹¹, comentada en este número¹², realiza un seguimiento desde el nacimiento hasta los tres años en hijos de madres asmáticas que conllevan un mayor riesgo de desarrollar asma, con el objetivo de prevenir la progresión a asma persistente. Un grupo recibe a raíz del primer episodio, tratamiento con budesonida 400 μ/día durante 14 días a partir del tercer día de la crisis y otro placebo .No encuentra diferencias entre los dos grupos, ni en retraso de aparición de la primera a la segunda crisis, ni en la evolución a asma persistente que sucede en un 20% en ambos grupos, ni en la duración de las crisis, sea viral o no (64% víricas confirmadas). Concluye que con la aplicación intermitente no observa ningún beneficio ni a corto ni a largo plazo.
En segundo lugar, el artículo de Guilbert¹³, comentado igualmente en este número¹⁴, nos ofrece información sobre otra de las dudas que tenemos en esta edad: ¿qué pasaría si en niños con alto riesgo predictivo de asma aplicamos corticoides inhalados desde edades tempranas?; ¿modificaríamos este riesgo?. Este ensayo realiza un seguimiento de niños de edades de 2 y 3 años con alto riesgo de desarrollar asma durante un periodo de 3 años. Un grupo recibió fluticasona de forma contínua durante dos años y otro placebo. El tercer año no recibieron ningún tratamiento de base. Durante los primeros dos años el grupo de tratamiento tuvo menos síntomas de asma y exacerbaciones, pero en el año de la supresión del tratamiento, los síntomas empeoraron en el grupo tratado previamente, por lo que el tratamiento previo con corticoides inhalados no consiguió ningún efecto protector posterior, y por lo tanto no se logró el objetivo del estudio que era el poder modificar el desarrollo posterior de asma en niños de riesgo.

Por lo tanto en el asma del niño preescolar aún nos quedan muchas respuestas por responder que requieren más estudios. En base a los conocimientos actuales los corticoides inhalados estarían indicados como en otras edades en el caso de síntomas persistentes o frecuentes para controlar la actividad de la enfermedad^15,16, pero el uso de corticoides inhalados intermitentes o continuos, incluso en pacientes de alto riesgo, no parece tener ningún efecto preventivo en cuanto a evitar la aparición o la progresión del asma de comienzo en estas edades.

Cómo citar este artículo

Barrio Gómez de Agüero MI. Corticoides inhalados en el asma del niño pequeño ¿Podríamos modificar la evolución del asma? Evid Pediatr. 2006;2:41.

Bibliografía

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