Resumen Estructurado

Objetivo: evaluar el efecto de la adenoamigdalectomía precoz (AAP) frente a la conducta expectante, sobre el neurodesarrollo, la conducta, la salud general y los resultados de la polisomnografía (PSG) en niños con ronquido primario o síndrome de apnea-hipopnea del sueño (SAHS) leve.

Diseño y emplazamiento: ensayo clínico aleatorizado (ECA) multicéntrico (7 centros docentes especializados en sueño) en Estados Unidos.

Población de estudio: 459 niños de 3 a 12,9 años con ronquido primario o un índice de apnea/hipopnea (IAH) de menos de 3 eventos por hora, reclutados entre 2016 y 2021 y con un seguimiento de 12 meses.

Intervención: los pacientes se aleatorizaron 1:1 para AAP (231), grupo de intervención (GI) o conducta expectante (228), grupo control (GC).

Medición del resultado: los dos resultados principales fueron: valoración del neurodesarrollo con los cambios en las puntuaciones basales de un test de función ejecutiva (Behavior Rating Inventory of Executive Function, BRIEF) y valoración de la atención con un test computarizado (Go/No-go (GNG) test) a los 12 meses de iniciado el estudio. Se incluyeron, además, 22 resultados secundarios sobre cambios en neurodesarrollo, conducta, calidad de vida, sueño y síntomas generales.

Resultados principales: la edad media fue de 6,1 años, un 27% eran afroamericanos y un 16% hispanos. La puntuación media del IAH al inicio era de 0,5 (rango intercuartílico de 0,2 a 1,1) y el 86% completó el seguimiento de 12 meses, sin diferencias entre ambos grupos. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en los resultados entre el GC y el GI en los test de función ejecutiva y atención. Sí hubo diferencias en las medidas secundarias: los problemas de conducta, somnolencia, síntomas generales y test de calidad de vida mejoraron de forma significativa a los 12 meses en el grupo con AAP. La intervención se asoció con una disminución de las cifras absolutas de tensión sistólica al año de seguimiento. Un menor porcentaje de niños del GI pasaron a tener una puntuación en el IAH >3 (SAHS moderado): 1,3% en GI frente a 13,2% en GC. Hubo 6 efectos adversos graves relacionados con la cirugía (sangrado) sin que se observasen efectos secundarios a largo plazo.

Conclusión: en niños con SAHS leve, la AAP no mejora la función ejecutiva ni la atención a los 12 meses. Sin embargo, mejora los problemas de conducta, los síntomas generales y la calidad de vida, y disminuye las cifras absolutas de tensión arterial sistólica al año de seguimiento.

Conflicto de intereses: descritos en el apartado correspondiente del artículo original.

Fuente de financiación: acuerdos cooperativos con instituciones públicas de ayuda a la investigación (NHLBI).

Comentario Crítico

Justificación: el SAHS afecta a entre un 2 y un 4% de niños preescolares y el ronquido primario, en torno al 15% de los niños¹. El SAHS se asocia a un aumento de la morbimortalidad² y se ha objetivado que, en los niños con trastornos de la respiración durante el sueño (incluido el ronquido primario), existe asociación con diversas disfunciones neurocognitivas³. En este estudio se evalúa si pacientes con ronquido primario o SAHS muy leve pueden beneficiarse de una adenoamigdalectomía.

Validez o rigor científico: la población de estudio está claramente definida en cuanto a clínica de ronquido y gravedad del SAHS valorada por IAH, pero no se describen variables cuantificables para la valoración de la hipertrofia adenoamigdalar, ni los criterios quirúrgicos que suponen criterio de exclusión. No se describe en detalle el sistema de aleatorización. No hubo diferencias relevantes en las características basales de ambos grupos. Al ser la intervención un acto quirúrgico, no hubo cegamiento para los pacientes, lo que pudo influir en los resultados de variables subjetivas como las medidas por cuestionarios. El tiempo de seguimiento de 12 meses podría ser insuficiente para evaluar recurrencia de la hipertrofia adenoidea o amigdalar y sus posibles efectos sobre las variables evaluadas, especialmente en los niños de menor edad. La PSG de control no se realizó en 1/3 de la muestra sin que se describan las causas o los criterios para realizarla. Las pérdidas (14%) fueron similares en ambos grupos y se detallan adecuadamente los motivos. Se hizo análisis por intención de tratar.

Importancia clínica: en cuanto a las variables principales, las diferencias encontradas no fueron estadísticamente significativas ni clínicamente relevantes. En cuanto a las variables secundarias, se encontró un SAHS moderado (IAH ≥5) en el 6,7% de los pacientes del grupo control (GC) frente a ninguno del grupo intervención (GI). Con los datos disponibles del estudio, habría que tratar 14 niños (IC 95: 9 a 37)* para evitar el desarrollo de SAHS moderado en uno. Hubo mayor descenso de la cifra absoluta de tensión arterial sistólica en el GI a los 12 meses, pero si se analiza el percentil con respecto a la normalidad, en el GI aumentó del 23 al 27,9% y en el GC descendió del 27 al 26%. En todo caso, los percentiles se mantuvieron por debajo del 30, tanto en la situación basal como a los 12 meses, por lo que la relevancia clínica de estos cambios es dudosa. Habría que intervenir a 9 niños (IC 95: 7 a 14)* para producir un efecto adverso, una cuarta parte de ellos relevantes (sangrado que requirió reintervención). No se cuantifican los costes directos e indirectos de la intervención.

En una revisión Cochrane que analiza los posibles beneficios de la adenoamigdalectomía encuentran ausencia de beneficio en medidas de atención y neurocognitivas, pero efectos positivos sobre la calidad de vida y en parámetros polisomnográficos. Sin embargo, casi la mitad de los niños no intervenidos normalizan la PSG en los siguientes meses⁵.

Aplicabilidad en la práctica clínica: no se han encontrado beneficios clínicamente relevantes de realizar adenoamigdalectomía precoz en pacientes con ronquido primario o un síndrome de apneas hipopneas del sueño muy leve y los posibles efectos adversos no son desdeñables. Antes de implementar esta intervención, son necesarios estudios que identifiquen subgrupos de pacientes con trastornos respiratorios del sueño en los que la cirugía demuestre realmente beneficios a largo plazo.

Bibliografía

1. Alonso-Álvarez ML, Canet T, Cubell-Alarco M, Estivill E, Fernández-Julián E, Gozal D, et al. Documento de consenso del síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño en niños (versión completa) Sociedad Española de Sueño. El Área de Sueño de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). Arch Bronconeumol. 2011;47(5):2-18.
2. Ochoa Sangrador C, Andrés de Llano JM. El síndrome de apnea obstructiva del sueño se asocia a una alta morbimortalidad. Evid Pediatr. 2014;10:5.
3. Menzies B, Teng A, Burns M, Lah S. Neurocognitive outcomes of children with sleep disordered breathing: A systematic review with meta-analysis. Sleep Med Rev. 2022;63:101629.
4. Calcupedev. Herramienta de cálculo epidemiológico en pediatría. E. Ortega Páez. Comité de Pediatria Basada en la Evidencia de la AEP. 2019 [en línea] [consultado el 17/07/2024]. Disponible en www.aepap.org/calculadora-estudios-pbe/#/
5. Venekamp RP, Hearne BJ, Chandrasekharan D, Blackshaw H, Lim J, Schilder AG. Tonsillectomy or adenotonsillectomy versus non-surgical management for obstructive sleep-disordered breathing in children. Cochrane Database Syst Rev. 2015(10):CD011165.

Cómo citar este artículo

Gimeno Díaz de Atauri A, Martínez Rubio V. Los niños con ronquido primario o síndrome de apneas/hipopneas del sueño leve no se benefician de la adenoamigdalectomía. Evid Pediatr. 2024;20:32.