Resumen Estructurado

Objetivo: valorar el efecto de la desfibrilación de acceso público (DAP) en el pronóstico tras parada cardiorrespiratoria extrahospitalaria (PCRE) asistida por testigo.

Diseño: estudio retrospectivo de cohortes emparejadas por índice de propensión.

Emplazamiento: base de datos poblacional de la Agencia contra el Fuego y Desastres en Japón de los casos de PCRE en 2011 y 2012.

Población de estudio: casos de PCRE, mayores de un año y menores de 18, a los que se realizó reanimación cardiopulmonar básica (RCP), seleccionados del registro nacional Utstein para todo Japón, que incluye datos de todos los casos de PCRE de todas las edades.

Intervención: para contrarrestar sesgos de selección propios de estudios observacionales, los investigadores realizan un emparejamiento según índices de propensión¹, creando dos cohortes de 50 casos, una con uso de DAP (grupo de intervención [GI]) y otra (grupo de control [GC]) con solo RCP, homogéneas para posibles variables de confusión (sexo, edad, clase de reanimador, testigo presencial, etiología de parada y año). También realizan un modelo multivariante de regresión logística múltiple (MRL) en la cohorte entera, así como análisis en ciertos subgrupos con características clave en el pronóstico, como edad, testigo presente o etiología cardiaca.

Medición del resultado: la variable principal es la supervivencia al cabo de un mes con buena función neurológica, observada como puntuación de 1 (buen funcionamiento) o 2 (moderada discapacidad) sobre 5 en la escala de Glasgow-Pittsburg de función cerebral². Las variables secundarias son la supervivencia global y el retorno prehospitalario de circulación espontánea. Los datos fueron registrados por personal entrenado del Servicio de Emergencias Médicas, que realizó una encuesta de evolución al cabo un mes de la PCRE. La magnitud del resultado se estimó mediante la odds ratio (OR), con intervalo de confianza del 95% (IC 95).

Resultados principales: recogen un total de 1193 casos con criterios de inclusión, de los que 57 recibieron DAP + RCP y el resto solo RCP. En el análisis de las dos cohortes emparejadas por índice de propensión, de los 50 pacientes del GI 31 (62%) tuvieron una supervivencia con aceptable función neurológica al mes frente a 17 de los 50 del GC (34%) (OR: 3,17 [IC 95: 1,40 a 7,17]). También el GI tiene mejor supervivencia global al mes (el 68% frente al 40%; OR: 3,19 [IC 95: 1,40 a 7,24]) y restablecimiento circulatorio precoz (el 68% frente al 28%, OR: 5,46 [IC 95: 2,32 a 12,87]) que el GC. El MRL en la cohorte global ofrece también mejor evolución neurológica para aquellos en que se usó DAP (el 59,7% frente al 13,6%; OR: 5,10 [IC 95: 2,01 a 13,70]). Solo en los subgrupos con ausencia de testigos (el 30% frente al 17,7%; OR: 7,76 [IC 95: 0,75 a 81,90]) o con etiología no cardiaca (el 30% frente al 13,3%; OR: 6,65 [IC 95: 0,64 a 66,24]) no hay evidencia de mejor evolución con desfibrilación.

Conclusión: el uso de los desfibriladores de acceso público se asocia a una mayor probabilidad de supervivencia con buena función neurológica, tras la RCP extrahospitalaria de niños entre 1 y 17 años de edad, excepto en los casos sin testigo presencial o de etiología no cardiaca.

Conflicto de intereses: no existe.

Fuente de financiación: Universidad de Tokio.

Comentario Crítico

Justificación: en las últimas guías de RCP básica se recomienda el uso de desfibrilador automático externo (DAE) cuando esté disponible; especialmente en los casos en los que el niño sufre una parada de forma brusca e inesperada y hay un testigo presente capaz de prestarle auxilio³.

Validez o rigor científico: la población incluida está claramente descrita y hay baja probabilidad de casos fuera de la base de datos nacional, por lo que la muestra representa adecuadamente a la población. Se utilizó DAE en 57 pacientes, pero se perdieron 7 (12%) en el emparejamiento del índice de propensión. Se asumió la causa cardiaca en ausencia de otra etiología filiada. No se determinaron variables importantes como el uso de adrenalina prehospitalaria o el manejo avanzado de la vía aérea, ni el grado de formación en RCP de los testigos, ni el protocolo que siguieron. Tampoco se tenían datos sobre la actuación hospitalaria. No consta cegamiento en la valoración de las variables de resultado respecto a la pertenencia a un determinado grupo. Hubo diferencias en muchas variables entre el GI y el resto de la cohorte. A pesar de todo el intento de controlar posibles variables de confusión, los resultados no implican causalidad.

Importancia clínica: una evolución favorable del 62% en los niños del GI (con desfibrilación) frente al 34% en GC significa una reducción absoluta del riesgo (RAR) del 28% (número necesario a tratar [NNT]: 4 [IC 95: 2 a 11])*. La magnitud del efecto es grande y se suma a la importancia crítica que supone disminuir la mortalidad y las secuelas neurológicas graves. Según los autores, se trata del primer estudio que valora la utilidad de la desfibrilación de uso público en la infancia tras la actualización de las guías internacionales de RCP de 2010. El diseño de cohortes con emparejamiento por índice de propensión le acerca, en la reducción de sesgos de selección, a un ensayo clínico. Aunque puedan existir variables desconocidas de confusión, este riesgo parece bajo. Las variables secundarias: restitución precoz de circulación (RAR: 40%; NNT: 3 [IC 95: 2 a 5]) y supervivencia al mes (RAR: 28%: NNT: 4 [IC 95: 2 a 11])*, también son favorables al GI.

Aplicabilidad en la práctica clínica: aunque el estudio no puede indicar causalidad, por su diseño observacional retrospectivo y los posibles sesgos no controlados, sí que parece apoyar una asociación entre el uso de DAE y una mejora en el pronóstico vital y neurológico de los menores tras PCRE. Aunque en Pediatría la mayoría de los casos de PCR es de origen no cardiaco, quizá ha llegado el momento de usar un DAE siempre que esté disponible en la RCP pediátrica. Deben realizarse más estudios que confirmen estos resultados favorables para plantear la instalación de desfibriladores externos automáticos en escuelas, parques infantiles, etc., así como la implantación de programas educativos sobre su uso a profesores y alumnos.

Conflicto de intereses de los autores del comentario: no existen.

Cómo citar este artículo

Gimeno Díaz de Atauri A, Rodríguez-Salinas Pérez E. ¿Mejoran los desfibriladores de uso público el pronóstico neurológico tras la reanimación cardiopulmonar fuera del hospital? Evid Pediatr. 2017;13:21.

Bibliografía