Escenario Clínico

Pablito, de cinco años, sufre incontables otitis. Sus padres, alarmados, traen los resultados de una analítica que solicitó su otorrinolaringólogo: aunque las inmunoglobulinas son normales, el calcidiol (25-OH-D) es de 10 nmol/l (normal > 25 nmol/l). Quieren saber si suplementarlo con vitamina D ayudaría a evitar las recurrencias.

Usted les dice: "En los niños con infecciones de repetición está indicado descartar inmunodeficiencias, pero no entiendo en base a qué le han pedido el calcidiol. Sé que múltiples estudios asocian infecciones respiratorias con déficit de vitamina D; la controversia está en si esa disminución del calcidiol es causa o consecuencia de tantas infecciones y si tiene algún sentido suplementar a niños que viven tan cerca de la latitud 40°. Me documentaré”.

Para poder informar correctamente, se plantea las siguientes dudas clínicas:

Pregunta Clínica

(PICO)

Pregunta principal

¿En niños con otitis media de repetición [paciente], suplementar con vitamina D2 (ergocalciferol) o D3 (colecalciferol) [intervención] (no) [comparación] reduce el riesgo de recurrencias [outcome]?

Pregunta secundaria

¿En niños con infecciones respiratorias de repetición [paciente], analizar los niveles de 25-OH-D [intervención] (no) [comparación] permite predecir el riesgo de recurrencias[outcome]?

Comentario

Justificación: la vitamina D (VD) parece jugar un importante papel en la respuesta inmune a las infecciones, a través de mecanismos bioquímicos que se describen cada vez con mayor precisión (induce la formación de catelicidina LL-37, potente antimicrobiano endógeno)^1,2. Pero, en base a los conocimientos actuales, ¿tiene sentido analizar el calcidiol o suplementar con VD a los niños para evitar la recurrencia de otitis, como algunos autores ya postulan hacer?^3,4.

Al revisar la literatura científica surgen dudas que hacen cuestionar la validez del calcidiol como marcador de hipovitaminosis. Por ejemplo, ¿cómo es posible que en múltiples poblaciones lo “normal” sea que hasta el 89% de los niños sanos tengan niveles subóptimos?^5-9, ¿no debería eso hacernos pensar que el punto de corte de calcidiol aceptado como válido (25-OH-D > 20 ngml) se debe reevaluar?¹⁰, ¿cómo se obtuvo esa cifra?^11-14, ¿influye que existan diversos métodos de medición?^15,16, ¿coinciden las definiciones de déficit intra/extraesquelético?¹⁷, ¿qué aporta la hormona paratiroidea?¹⁸, ¿no habría que buscar en la genética variables basales para cada etnia?¹⁹. Aún hay más resultados paradójicos sobre este parámetro: en un estudio de suplementación en neonatos, las dosis de VD que “normalizaban” el calcidiol les provocaba hipercalcemia, sugestiva de toxicidad²⁰.

Lo cierto es que se están haciendo recomendaciones que no parecen sostenerse en pruebas sólidas. Por ejemplo Kazi²¹ recomienda suplementar con VD en base a su estudio descriptivo, sin grupo de control, tan solo porque confirma una asociación entre niveles deficientes de calcidiol e infecciones respiratorias de vías altas (IRVA). Si bien tanto él como la mayoría de losestudios observacionales llevados a cabo corroboran tal asociación entre niveles bajos de 25-OH-D y susceptibilidad a infecciones respiratorias^22-25, se debe tener cautela: ¿eseste déficit causa de las infecciones, o su consecuencia? En este sentido, un dato con mucho peso es que los escasos ensayos clínicos llevados a cabo no consiguen, por el momento, demostrar que suplementar con VD modifique ni la incidencia ni la evolución clínica de las infecciones respiratorias²⁶.

Llegados a este punto, con más de una docena de revisiones narrativas y sistemáticas que se citan unas a otras^{1,3,4,17,26-39} y tan solo un ensayo clínico sobre la eficacia de la VD en la otitis media⁴⁰, se hace muy difícil interpretar la aplicabilidad de tan escasas pruebas en poblaciones concretas. Dicho de otro modo, parece que se ha escrito mucho, pero se ha investigado poco.

Para complicarlo más, no podemos olvidar que sobre el papel de la VD en la inmunidad influyen numerosos factores potencialmente modificadores del efecto, como la edad, época del año, latitud, etnia, nuestra situación nutricional respecto a otras vitaminas y oligoelementos, el agente responsable de la infección respiratoria, el órgano diana, etc.^36,41,42.

Tampoco debemos subestimar el principioprimum non nocere, puesto que la VD no es inocua (página web de la Administración de alimentos y medicamentos de EE. UU., 2010). Se trata de una sustancia liposoluble, cuyo exceso se acumula en nuestra grasa; un consumo de dosis elevadas de manera rutinaria y muy prolongada podría interferir en la regulación que ejerce el gen Klotho sobre la homeostasis de los fosfatos a nivel de los fibroblastos^34,39,43,44. Algunos no parecen creerlo. Así, en un ensayo clínico no finalizado aún⁴⁵ se están administrando dosis de 2000 UI/día, sin tener en cuenta que la mayoría de los ensayos que utilizan dosis tan altas de VD no fueron diseñados para evaluar los daños a largo plazo²⁸.

En este contexto, la pregunta que se plantea es si analizar el calcidiol para suplementar con VD a los niños que lo tengan bajo, con el objetivo de evitar la recurrencia de otitis en nuestra población, comporta mayor beneficio que riesgo.

Evaluación crítica: se realizaron búsquedas por dos revisores independientes, en las bases de datos de PubMed, Scopus (incluye EMBASE) y Cochrane Collaboration. En la Figura 1se detallan las estrategias empleadas y los resultados.

Figura 1. Diagrama de flujo de los estudios incluidos en el análisis. Mostrar/ocultar

Criterios de selección: ensayos clínicos sobre eficacia de la suplementación con VD en la prevención de otitis o IRVA y estudios de cohortes sobre la VD como factor de riesgo o marcador de riesgo de otitis o IRVA. Otros diseños epidemiológicos no se incluyeron por no garantizar la secuencia exposición-efecto.

Criterios deexclusión: se excluyeron los llevados a cabo en adultos, los que aplicaban intervenciones múltiples (por ejemplo, polivitamínicos), los que evaluaban tan solo patología respiratoria de vías bajas (neumonías, asma, etc.), los estudios de casos y controles y los descriptivos. Las revisiones (narrativas o sistemáticas) no se incluyeron, pero se revisaron sus citas bibliográficas.

Resultados: sobre VD y otitis media en niños, se encontró un ensayo clínico⁴⁰ y dosestudios de cohortes prospectivos^8,24,resumidos en la Tabla 1.Se excluyeron dos estudios de casos y controles^46,47 y uno descriptivo⁷. Sobre el tema hay publicadas también 16 revisiones narrativas o sistemáticas, de las que se han revisado sus citas bibliográficas, sin que añadiesen nuevos estudios. Respecto a la VD e IRVA, en general se han publicado dos ensayos clínicos^48,49 y una cohorte prospectiva⁵⁰,que se resumen en la Tabla 1. La heterogeneidad de los estudios no permite hacer un análisis agrupado.

Tabla 1. Estudios sobre otitis media aguda o infecciones de vías respiratorias altas. Mostrar/ocultar

En un ensayo clínico realizado en una pequeña muestra de niños con otitis recurrentes⁴⁰, la suplementación con VD redujo en un 20% el riesgo de otitis (por cada cinco tratados se evitó una otitis). En otros dos ensayos clínicos^48,49, diferentes tipos de suplementación han mostrado una reducción discreta del riesgo de gripe e infecciones respiratorias, sin que se describan efectos adversos.

En estudios de cohortes se ha encontrado que los escolares colombianos con niveles basales de VD < 50 nmol/l tenían un mayor riesgo de otitis (otalgia/otorrea con fiebre) que los que tenían > 75 nmol/l; pero estos, paradójicamente, presentaban mayor riesgo que aquellos con niveles intermedios²⁴. Por otra parte, en una cohorte de recién nacidos coreanos⁸ no se encontraron diferencias en el riesgo de otitis enfunción de los niveles de VD (< 25 nmol/l, respecto a 25-75 y ≥ 75). Con estos mismos puntos de corte, en otra cohorte neozelandesa de recién nacidos⁵⁰, sí se encontró un mayor riesgo de infecciones respiratorias con niveles < 25 nmol/l, pero solo respecto a los que tenían ≥ 75 nmol/l.

Conclusión: la calidad de la evidencia sobre la eficacia de la suplementación con VD para prevenir otitis se sustenta en un solo ensayo de pequeño tamaño muestral. Aunque otros dos ensayos aportan evidencia indirecta sobre eficacia en otras infecciones respiratorias, las dudas sobre el papel de la VD en el riesgo infeccioso hacen que debamos ser prudentes antes de generalizar la recomendación de suplementar a los niños con otitis recurrentes.

Con respecto a la decisión de realizar determinación de VD en los niños con otitis recurrentes, no hemos encontrado ningún estudio que haya evaluado su utilidad. En el ensayo clínico de Marchisio, los niveles alcanzados con la suplementación mostraban una clara relación dosis-efecto, sin embargo en los estudios de cohortes disponibles la información es contradictoria. Si hacemos un balance de beneficios y riesgos, el grupo de pacientes que más podrían beneficiarse de la determinación de niveles y de la suplementación serían los que presentan niveles < 25 nmol/l.

Resolución del escenario clínico: no tenemos evidencia suficiente para recomendar la determinación de VD en los niños con otitis recurrentes, tampoco para recomendar la suplementación rutinaria a todos estos niños. Sin embargo, sería aceptable que a aquellos a los que se les va a hacer un estudio analítico, como despistaje de inmunodeficiencias, se les ofreciera la determinación de 25-OH-D. En el caso de tener niveles < 25 nmol/l se les indicaría suplementación a dosis media, informando de las dudas sobre la eficacia. Quedaría por aclarar si hay bioequivalencia entre ergocalciferol (D2) y colecalciferol (D3)⁵¹ y la dosis de VD más eficaz y segura.

Cómo citar este artículo

Ochoa Sangrador C, Rivas Fernández MA. La vitamina D en las otitis de repetición: ¿protagonista o intrusa?. Evid Pediatr. 2015;11:20.

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