Los estados de inmunosupresión congénitos o adquiridos, entre los que se encuadran los trasplantes de órganos sólido (TOS), suponen un factor predisponente exógeno bien conocido para el desarrollo de neoplasias en la infancia. Los regímenes preparativos para el TOS, así como la profilaxis y el tratamiento anti-rechazo, disminuyen la capacidad de respuesta del sistema inmune; limitan su potencial de reconocimiento y eliminación de células neoplásicas y su habilidad para reprimir la actividad de virus oncogénicos. Se estima que el riesgo acumulado en los receptores de TOS es superior al 50% a los 20 años, 5-10 veces superior al de la población general, constituyendo una de sus principales causas de mortalidad¹.

Al igual que otras situaciones en Oncología Pediátrica, la edad es un factor determinante que condiciona un escenario diferente al del adulto. La probabilidad de desarrollar cáncer en menores de 25 años se incrementa hasta 50 veces. Al riesgo carcinogénico inherente a la inmunosupresión se añaden otros derivados de la exposición a diversos agentes y los condicionados por el estilo de vida de la etapa adulta, a los que, debido al logro de una mayor supervivencia, estarían sometidos más tiempo, pudiendo condicionar la aparición de efectos peculiares con mayores periodos de latencia.

La frecuencia de aparición de cáncer difiere de la del adulto. Como describe el artículo revisado en el presente número de Evidencias en Pediatría^2,3, el tipo más frecuente en la población pediátrica receptora de TOS es el linfoma, generalmente en el contexto del síndrome linfoproliferativo postrasplante (SLP-PT). Entre ellos, el más incidente es el linfoma no Hodgkin (LNH) de célula B-madura (difuso de célula grande, Burkitt y Burkitt-like, por orden de frecuencia), cuyo riesgo se incrementa casi 500 veces, siendo más raros el linfoma de Hodgkin o de estirpe T. Su desarrollo guarda relación con reactivación/infección (especialmente con la primoinfección) por virus de Epstein-Barr (VEB) en un 85-90% de los casos.

Los factores de riesgo descritos para el desarrollo de linfoma tras TOS son el reflejo de dos aspectos fundamentales: la intensidad de la inmunosupresión (mayor riesgo en trasplantes que requieren mayor intensidad de la misma: intestino/multivisceral, corazón y pulmón), y la probabilidad de primoinfección por VEB (mayor riesgo en pacientes seronegativos pre-trasplante, primer año postrasplante y edad < 5 años). El trasplante intestinal/multivisceral conlleva un riesgo especial por varios motivos: la presencia de grandes cantidades de tejido linfoide en el injerto, con posibilidad alta de transmisión de VEB y una inmunoestimulación crónica por parte del aloinjerto que podría relacionarse con la localización extranodal de la enfermedad en el órgano trasplantado⁴.

Se carece de estrategias preventivas con eficacia demostrada. La monitorización de la carga vírica parece ser de las mejores; ante la reactivación se recomienda disminuir la intensidad de la inmunosupresión. El papel de la terapia antivírica o celular adoptiva en profilaxis o como terapia anticipada no está suficientemente estudiado. En el caso de enfermedad linfomatosa establecida, además de la retirada de inmunosupresión, la terapia se basa en el empleo de anticuerpos monoclonales anti-CD20 combinados con quimioterapia de mayor o menor intensidad⁵.

La incidencia en el resto de neoplasias permanece elevada, pero los factores de riesgo previamente descritos no se han correlacionado con su desarrollo, probablemente porque la interacción entre inmunosupresión y VEB no es tan relevante. En estos casos, la patogénesis se basa en el defecto de vigilancia inmunológica sobre células transformadas, efecto directo de diversos fármacos (alquilantes, anticalcineurínicos…) y la acción de otros virus carcinogénicos (virus hepatótropos, virus del herpes humano-8, virus del papiloma humano, Polyomavirus…); la transmisión de células tumorales en el injerto es un fenómeno de frecuencia baja (0,2%). Las neoplasias más frecuentes son las cutáneas (carcinoma de células basales y escamosas), las del órgano trasplantado, tiroides, vejiga, vulva, y otras típicamente pediátricas como hepatoblastoma y nefroblastoma. A diferencia de lo que sucede con los linfomas, con estas neoplasias el riesgo de aparición aumenta con la edad; la disminución de las complicaciones inherentes al TOS y la mayor supervivencia conseguida son los principales condicionantes, por la disminución de factores competitivos, de la incidencia creciente de estas neoplasias. Los periodos de latencia son más prolongados que para LNH y superiores a los de los adultos. El pronóstico y tratamiento depende de la estirpe tumoral, así como de su grado de diseminación. Es preciso destacar que otros tumores pediátricos de alta incidencia, como los del sistema nervioso central o los óseos, no experimentan un incremento en su frecuencia de aparición⁶.

Poder conocer y cuantificar el riesgo de ocurrencia de neoplasias en estos pacientes resultaría útil para el desarrollo de pruebas de cribado y protocolos de diagnóstico precoz y tratamiento.

Bibliografía

1. Hall EC, Pfeiffer RM, Segev DL, Engels EA. Cumulative incidence of cáncer after solid organ transplantation. Cancer. 2013;119:2300-8.
2. Martín Masot R, Ortega Páez E. El trasplante de órgano sólido en Pediatría es un factor de riesgo para futuros cánceres. Evid Ped. 2017;13:53.
3. Yanik EL, Smith JM, Shiels MS, Clarke CA, Lynch CF, Kahn AR, et al. Cancer risk after solid organ transplantation. Pediatrics. 2017;139. pii: e20163893.
4. Hussein K, Tiede C, Maecker-Kolhoff B, Kreipe H. Posttransplant lymphoproliferative disorder in pediatric patients. Pathobiology. 2013;80:289-96.
5. Al-Mansour Z, Nelson BP, Evens AM. Post-transplant lymphoproliferative disease (PTLD): risk factors, diagnosis, and current treatment strategies. Curr Hematol Malig Rep. 2013;8:173-83.
6. Engels EA, Pfeiffer RM, Fraumeni JF, Kasiske BL, Israni AK, Snyder JJ, et al. Spectrum of cancer risk among US solid organ transplant recipients. JAMA. 2011;306:1891-901.

Congenital or acquired states of immunosuppression, which include solid organ transplants (SOTs), are a well-known predisposing factor for cancer development in childhood. The preparative regiments for SOT, as well as anti-rejection prophylaxis and treatment, impair the immune response and limit the immune system’s capacity to recognise and eliminate cancer cells and to suppress the activity of oncogenic viruses. The 20-year cumulative cancer risk of SOT recipients is estimated at more than 50%, 5-10 times that of the general population, and is one of the leading causes of mortality in this group.¹

As is the case in other situations in paediatric oncology, age is a determinant that leads to scenarios differing from those in the adult population. The probability of developing cancer in individuals aged less than 25 years is up to 50 times higher. The carcinogenic risk of immunosuppression is compounded by additional risks associated with exposure to various agents and by lifestyle factors in adulthood that now, due to the increases in survival that have been achieved, last longer, and can lead to the development of atypical events with longer latency periods.

The incidence of cancer differs from the incidence in adults. As described in the reviewed article,² the most frequent type of cancer in paediatric SOT recipients is lymphoma, usually in the context of post-transplant lymphoproliferative disorder (PTLD). The most prevalent among them is mature B-cell non-Hodgkin lymphoma (NHL) (diffuse large B-cell, Burkitt and Burkitt-like lymphoma, in decreasing order of frequency), the risk of which increases by a factor of nearly 500, while Hodgkin or T-cell lymphoma is more rare. Its development is associated with reactivation/infection (especially with primary infection) by Epstein-Barr virus (EBV) in 85%-90% of cases.

The risk factors described for the development of lymphoma in SOT recipients reflect two key issues: the intensity of immunosuppression (increased risk in transplants that require more intense immunosuppression: intestinal, multivisceral, heart and lung), and the probability of primary infection by EBV (increased risk in patients who are seronegative before transplant, in the first year post transplantation, and with age < 5 years). The risk associated with intestinal or multivisceral transplantation is particularly high for several reasons: the presence of large amounts of lymphoid tissue in the graft, with a high probability of EBV transmission and chronic immune stimulation by the allograft that may be associated with the extranodal site of disease in the transplanted organ.³

At present, there are no preventive measures of proven efficacy. Viral load monitoring seems to be one of the best strategies; in case of reactivation, it is recommended that the intensity of immunosuppression be reduced. There is insufficient evidence on the role of antiviral treatment or adoptive cellular therapy for prophylaxis or pre-emptive therapy. In patients with confirmed lymphoma, in addition to discontinuation of immunosuppression, treatment is based on the use of anti-CD20 monoclonal antibodies combined with chemotherapy of varying intensity.⁴

The incidence of other types of cancer is also high, but the risk factors described above have not been associated with their development, possibly because the interaction of immunosuppression and EBV is not as significant. In these other types, the pathogenesis involves defects in the immune surveillance of transformed cells, the direct effects of various drugs (alkylating agents, calcineurin inhibitors…) and the action of other carcinogenic viruses (hepatotropic viruses, human herpesvirus-8, human papillomavirus, polyomaviruses…); transmission of tumour cells in the graft is an infrequent phenomenon (0.2%). The most frequent cancers are those involving the skin (basal cell and squamous cell carcinomas), the transplanted organ, the thyroid, bladder or vulva, and other cancers that typically occur in childhood such as hepatoblastoma and nephroblastoma. Conversely to lymphomas, the risk of developing these other cancers increases with age; the reduction in SOT-related complications and improvements in survival are the main determinants, due to the reduction in competing factors, of the increasing incidence of these cancers. The latency periods are longer compared to NHL and to those in adult patients. The prognosis and treatment depend on the histology and spread of the malignancy. We ought to highlight that the incidence of other cancers that are common in the paediatric age group, such as central nervous system or bone tumours, is not increased in SOT recipients.⁵

Knowing and being able to quantify the risk of cancer development in these patients would be useful for the development of screening tests and protocols for its early diagnosis and treatment.

References

1. Hall EC, Pfeiffer RM, Segev DL, Engels EA. Cumulative incidence of cáncer after solid organ transplantation. Cancer. 2013;119:2300-8.
2. Yanik EL, Smith JM, Shiels MS, Clarke CA, Lynch CF, Kahn AR, et al. Cancer risk after solid organ transplantation. Pediatrics. 2017;139. pii: e20163893.
3. Hussein K, Tiede C, Maecker-Kolhoff B, Kreipe H. Posttransplant lymphoproliferative disorder in pediatric patients. Pathobiology. 2013;80:289-96.
4. Al-Mansour Z, Nelson BP, Evens AM. Post-transplant lymphoproliferative disease (PTLD): risk factors, diagnosis, and current treatment strategies. Curr Hematol Malig Rep. 2013;8:173-83.
5. Engels EA, Pfeiffer RM, Fraumeni JF, Kasiske BL, Israni AK, Snyder JJ, et al. Spectrum of cancer risk among US solid organ transplant recipients. JAMA. 2011;306:1891-901.

Cómo citar este artículo

Plaza López de Sabando D. Riesgo de cáncer asociado a trasplante de órgano sólido. Evid Pediatr. 2017;13:61.

Cómo citar (eng)

Plaza López de Sabando D. Cancer risk associated to solid organ transplantation. Evid Pediatr. 2017;13:61.

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