Resumen Estructurado

Objetivo: determinar si el dolor tras la administración intramuscular de la vacuna de Difteria, Polio, Toxoide tetánico y pertussis acelular y Hemofilus influenza tipo b (DPTaP-Hib), y de la vacuna del neumococo conjugado (PCV) depende del orden en que ambas vacunas son administradas.

Diseño: ensayo clínico aleatorio doble ciego.

Emplazamiento: una consulta pediátrica extrahospitalaria en Toronto (Canadá) desde el 21 de julio de 2006 al 21 de junio de 2007.

Población de estudio: compuesta por 120 lactantes sanos de dos a seis meses durante su vacunación rutinaria.

Intervención: se dividió a los lactantes en dos grupos de 60 pacientes cada uno, siguiendo una tabla de números aleatorios generada por ordenador, según fueran a recibir como primera vacuna DPTaP-Hib (DH) (Pentacel: Sanofi Pasteur) o PCV (Prevenar: Wyeth). La randomización se realizó fuera del centro y la enfermera que preparó las vacunas en jeringas iguales y las etiquetó según el orden correspondiente no participó en el resto del estudio. El aspecto de las vacunas fue igual y también el método de administración. Se excluyeron los niños con procesos febriles agudos, portadores de enfermedades crónicas, alérgicos a cualquiera de los componentes de las vacunas, o que recibieran anestesia local tópica. El uso de analgesia sistémica previa no se consideró criterio de exclusión aunque fue registrado.

Medición del resultado: como variable principal se midió el dolor durante la inyección de la vacuna, registrando en video el comportamiento del lactante antes y después de cada inyección. Un observador independiente hizo una valoración mediante una escala validada de dolor (Modified Behavioral Pain Scale) (MBPS) (valor mínimo 0 y máximo 11). Esta escala tiene en cuenta la expresión facial, el llanto y los movimientos corporales. Además se solicitó a los padres una estimación del dolor mediante una escala analógica visual (VAS) de 10 cms. Por último se registró la presencia o ausencia de llanto.

Resultados principales: la puntuación global media por niño tras la administración de dos vacunas consecutivas fue significativamente menor en el grupo que recibió inicialmente DH (media [desviación estándar]: 7,6 [1,5] vs 8,2 [1,5], p = 0,037; VAS parental (n = 119) de 4,2 [2,3] vs 5,6 [2,6], p = 0,003). El dolor tras la primera vacuna fue significativamente menor en el grupo DH (6,3 [2.8] vs 8,2 [1,4] p<0,001; VAS parental 2,5 [2,5] vs 5,3 [2,8], p<0,001; llanto 41 [68,3] vs 58 [96,7], p<0,001). El dolor tras la segunda vacuna fue menor para el observador (MBPS 8,2 [2,0] vs 9,0 [0,6], p = 0,004), pero no para los padres (VAS 5,9 [2,8] vs 6,0 [2,6], p = 0,94). En todos los casos el dolor se incrementó de la primera a la segunda inyección (7,3 [2,4] a 8,6 [1,5], p<0,001; VAS 3,9 [3,0] a 5,9 [2,7], p<0,001).

Conclusión: el orden de administración de las vacunas influyó en la respuesta dolorosa del lactante. Comenzar la vacunación con la inyección de DH causa menos dolor. Se recomienda que el orden de las inyecciones sea primero la vacuna de DH seguida de PCV.

Conflicto de intereses: no existen.

Fuente de financiación: Financiado sin restricciones por Sanofi Pasteur, Toronto, Ontario, Canada. La Dra. Taddio está becada por el Canadian Institutes of Health Research.

Comentario Crítico

Justificación: cada vez es mayor el número de vacunas que recibe un lactante en los primeros 24 meses de vida. Minimizar el dolor relacionado con la vacunación rutinaria debería ser un objetivo de los profesionales sanitarios para mejorar la experiencia del niño y reducir la ansiedad de los padres ante la vacunación. Existen publicaciones recientes sobre el papel de la sacarosa, amamantamiento o la lidocaína en la prevención del dolor tras las inmunizaciones^1,2. También se conoce que unas vacunas son mas dolorosas que otras³, pero no se ha estudiado si el orden de las vacunas administradas en una visita puede influir sobre el dolor , y ese fue el objeto de este estudio.

Validez o rigor científico: metodológicamente es un estudio correctamente realizado, aunque adolece de un sesgo poblacional, al realizarse exclusivamente en un único centro pediátrico. Aunque al inicio del estudio se indica que parte de los niños recibieron analgesia sistémica (15-20%), no se hace referencia a ella en los resultados. Dado que no hubo diferencias significativas en el uso de analgésicos entre los grupos, probablemente este dato no haya influido en los resultados finales. El estudio utiliza dos escalas para el dolor validadas previamente³. Finalmente se debe tener en cuenta que el estudio fue financiado por la casa comercial que fabricó la vacuna menos dolorosa.

Importancia clínica: existe evidencia de que una serie de medidas pueden disminuir la percepción dolorosa del niño tras la vacunación³ como administrar 2 ml de una solución de sacarosa oral al 24% dos minutos antes de la vacunación¹, el amamantamiento durante la inyección en lactantes menores de 6 meses², o medidas de distracción acompañadas de parches de anestésicos tópicos⁴. Los mismos autores de este estudio, en una publicación previa, demostraron que el dolor tras la inyección no es el mismo con todas las vacunas³. En este trabajo demuestran como con una medida de sencilla aplicación en la práctica diaria se puede disminuir el dolor en estos niños. La diferencia en cuantía de dolor entre los dos grupos tras las dos vacunas fue escasa (0,6/11 puntos en el MBPS y de 0,8/10 en la VAS ) pero, dada la fácil aplicabilidad de la intervención y la ausencia de coste, ésta es una medida que merece la pena incorporar y tendría un efecto aditivo con el resto de medidas propuestas. No debemos olvidar que los resultados del estudio aplican a las vacunas de las casas comerciales que se utilizaron. Tal y como los autores comentan, la sensación dolorosa de las vacunas dependen de las propiedades fisicoquímicas de cada preparado y pueden ser diferentes entre distintos preparados comerciales del mismo antígeno vacunal. A pesar de ello queda patente en el estudio que es mejor poner primero la vacuna menos dolorosa.

Aplicabilidad en la práctica clínica: a la vista del incremento progresivo del número de vacunas en los calendarios de vacunación, la adopción de medidas encaminadas a disminuir la respuesta dolorosa del niño puede llevar a una mayor adhesión de los padres a los programas de vacunación y a una mejor inmunización de la población. Hasta disponer de más información y a la luz de los resultados de este estudio se debería poner en primer lugar la vacuna que por experiencia (subjetiva por el momento) produce menos dolor. Además deberíamos incluir en nuestra práctica diaria otras medidas sencillas, eficaces, sin coste y de fácil instauración como vacunar al niño en brazos de su madre mientras está lactando, administrarle una solución azucarada antes de la inyección o medidas de distracción acompañadas de parches analgésicos tópicos. A su vez este es un aspecto que deberían tener en cuenta las casas comerciales a la hora de elaborar los preparados antigénicos.

Conflicto de intereses de los autores del comentario: no existe

Cómo citar este artículo

Aparicio Rodrigo M, Juanes de Toledo B. ¿Influye el orden de las vacunas en el dolor del lactante? Evid Pediatr. 2009;5:77.

Bibliografía

1. Hatfield LA, Gusic ME, Dyer A, Polomano R. Analgesic properties of oral sucrose during routine immunizations at 2 and 4 months of age. Pediatrics. 2008;121:e327-34.
2. Dilli D, Kücük IG, Dallar Y. Interventions to reduce pain duringvaccination in infancy. J. Pediatr. 2009;254:385-90.
3. Ipp M, Cohen E, Goldbach M, Macarthur C. Effect of choice of measles-mumpsrubella vaccine on immediate vaccination pain in infants. Arch Pediatr Adolesc Med. 2004;158:323-6.
4. Boivin J-M, Poupon-Lemarquis L, Iraqi W, Fay R, Schmitt C and Rossignol P. A multifactorial strategy of pain management is associated with less pain in scheduled vaccination of children. A study realized by family practitioners in 239 children aged 4–12 years old. Family Practice. 2008;7:1-7.