Resumen Estructurado

Objetivo: evaluar la asociación entre la exposición a imágenes de fumadores en las películas y el consumo de tabaco en adolescentes en una cohorte poblacional británica.

Diseño: estudio transversal anidado en un estudio de cohortes poblacional (estudio ALSPAC) que estudia la influencia sobre la salud de factores sociales, ambientales, biológicos y genéticos. Además, incluye un metaanálisis de estudios publicados hasta la fecha sobre tabaquismo y películas (incluyendo los resultados del presente estudio).

Emplazamiento: comunitario (área sanitaria de Avon, Reino Unido).

Población de estudio: se pudo recoger información sobre hábito tabáquico y sobre películas visualizadas en 5166 adolescentes de 15 años, de entre los hijos de las 14 541 mujeres incluidas en la cohorte incial. Se realizó, además, una búsqueda en PubMed para otros estudios transversales publicados sobre tabaquismo y películas y se realizó un metaanálisis con los resultados de nueve de los artículos encontrados.

Evaluación del factor de riesgo: cuestionario informatizado en el que se preguntaba si habían visto 50 películas (seleccionadas aleatoriamente de una base de datos de las 366 películas más vistas en el Reino Unido entre 2001 y 2005). La exposición se estimó en cuatro cuartiles en función del número de veces que se fumaba en la película (≤ 38, 39-68, 69-108 y ≥ 109). Además, se tuvieron en cuenta datos recogidos previamente en la cohorte sobre otros aspectos descritos en estudios previos como factores de riesgo para el inicio de tabaquismo en adolescentes.

Medición del resultado: cuestionario de dos preguntas para medir el inicio del tabaquismo (“¿has probado alguna vez un cigarro, aunque sea solo una calada?”) o el habito tabáquico establecido (“¿fumas todas las semanas?”). Se empleó la regresión de Poisson para estimar la asociación entre la exposición a imágenes de fumadores en películas y el tabaquismo. Se establecieron seis modelos de comparación ajustados progresivamente por un mayor número de posibles factores de confusión, desde el sexo y la edad (modelo 1) hasta sexo, edad, influencias familiares y sociales y factores comportamentales (modelo 5). El sexto modelo incluía dos factores modificadores (consumo de alcohol y tabaquismo en el grupo de amigos). El número de sujetos en cada modelo varió por ausencia de datos, desde 3090 en el modelo 6 hasta 5166 en el modelo 1.

Resultados principales: el 47,4% de los adolescentes había probado alguna vez el tabaco y el 9,8% era fumador habitual. Las razones de riesgo para cada cuartil de exposición a imágenes de fumadores con respecto al primer cuartil (38 escenas o menos) se exponen en la tabla 1.

Tabla 1. Asociación entre exposición a películas con imágenes de fumadores y variables sobre tabaquismo. Comparación con respecto a primer cuartil de exposición a tabaquismo en películas (≤ 38 escenas). Mostrar/ocultar

	N.º de episodios de tabaquismo por película	RR (IC 95%)
		Inicio tabaquismo (p < 0,001)	Tabaquismo establecido
Modelo 1	2.º cuartil (39-68)	1,38 (1,25 a 1,53)	1,38 (1,06 a 1,79)	p < 0,001
	4.º cuartil (≥ 109)	1, 97 (1,80 a 2,15)	2,22 (1,74 a 2,84)
Modelo 5	2.º cuartil (39-68)	1,19 (1,05 a 1,34)	1,13 (0,79 a 1,40)	p = 0,08
	4.º cuartil (≥ 109)	1,59 (1,42 a 1,78)	1,34 (0,95 a 1,87)
Modelo 6	2.º cuartil (39-68)	1,13 (1,00 a 1,26)	1,01 (0,74 a 1,40)	p = 0,6
	4.º cuartil (≥ 109)	1, 32 (1,18 a 1,46)	0,95 (0,70 a 1,27)
RR: riesgo relativo; IC 95%: intervalo de confianza del 95%; p: nivel de significación.
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En cuanto al metaanálisis, se calculó la odds ratio (OR) ajustada para la comparación entre los cuartiles 4.º y 1.º de exposición a películas. Para el inicio del tabaquismo la OR fue de 2,13 (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1,76 a 2,57) y para el tabaquismo establecido de 1,63 (IC 95%: 1,40 a 2,01).

Conclusión: los adolescentes expuestos a películas que contienen imágenes de fumadores son más propensos a iniciarse en el hábito de fumar. Estos datos justifican la revisión de las calificaciones de las películas, dada la asociación entre el tabaquismo y diversos problemas de salud.

Conflicto de intereses: no existe.

Fuente de financiación: uno de los autores recibió financiación del National Institut of Health y de la American Legacy Foundation.

Comentario Crítico

Justificación: el tabaco mata a unos cinco millones de personas cada año, constituyendo la principal causa prevenible de muerte en todo el mundo. Se calcula que unos 100 000 jóvenes inician este hábito cada año. La promoción del tabaco en distintas variantes ha demostrado aumentar el riesgo de tabaquismo en adolescentes de forma dosis-dependiente¹. Desde la prohibición de la publicidad del tabaco, otros medios de promoción del mismo se abrieron paso, como el cine. Se trata de un medio muy potente, ya que llega a todos los rincones y son los adolescentes los mayores consumidores del mismo^2,3. La relación entre la visualización de escenas de consumo de tabaco y el inicio del hábito ha sido estudiada previamente, por lo que este estudio viene a reforzar esta asociación y plantea la necesidad de tenerla en cuenta en la evaluación y calificación de las películas.

Validez o rigor científico: se trata de una cohorte británica con un porcentaje de inicio de consumo de un 47% a los 15 años, muy superior al de estudios realizados en otros países^4,5, lo que puede conducir a una sobreestimación del riesgo. En España el dato es similar, de un 45% entre los 14 y los 18 años, por lo que los datos podrían ser extrapolables. Los estudios transversales no son el diseño ideal para la determinación de un factor de riesgo, ya que miden al mismo tiempo efecto (tabaquismo) y exposición (ver películas donde hay contenido tabáquico elevado). Sin embargo, tras incluir en los modelos de ajuste variables de confusión predictoras del tabaquimo (edad, género, economía familiar, tabaquismo en los padres, trastornos conductuales, consumo de alcohol y tabaquismo en sus iguales) se mantiene la asociación. Además, aunque es frecuente cuando el seguimiento es largo como en este caso, las pérdidas fueron elevadas: solo un 36% de la cohorte inicial participa en este estudio. El metaanálisis con los estudios transversales publicados hasta la fecha muestra una fuerte relación para el inicio del hábito y ligeramente inferior para el tabaquismo habitual. Este análisis proporciona mayor robustez a los resultados, pese a que presenta deficiencias, como una búsqueda muy limitada (se consultó una sola base de datos, Pubmed, para estudios solo en lengua inglesa, con el consiguiente riesgo de incurrir en un sesgo de publicación) y que no se describe la calidad de los estudios incluidos en el metaanálisis.

Importancia clínica: utilizando el modelo 6 (que incluye todos los factores de confusión), la fracción atribuible de riesgo de inicio del tabaquismo para los expuestos al mayor número de imágenes (cuartil > 109) fue del 24%. Para los expuestos a un menor número de imágenes (cuartil 39-68), dicha fracción va decreciendo hasta un 11,5%. Además, parece existir un gradiente dosis-respuesta creciente (a mayor contenido de tabaquismo, mayor consumo), como ocurre en otros estudios de diseño similar. Pese a que no se puede establecer causalidad, parece prudente revisar el contenido de las películas y cuantificar la exposición al consumo de tabaco como espectador, incluyendo este parámetro en su calificación.

Aplicabilidad en la práctica clínica: las políticas de prohibición de la publicidad y la creación de espacios libres de humo están resultando eficaces para luchar contra el tabaquismo. Pese a la evidente asociación entre tabaquismo y cine, la normativa a ese respecto continúa siendo muy escasa. El cine es actualmente una fuente de imágenes de consumo de tabaco para la población pediátrica, por lo que sería recomendable una revisión de la clasificación de las películas para frenar la exposición a estas escenas en las películas dirigidas a niños y adolescentes, la población más vulnerable.

Conflicto de intereses de los autores del comentario: no existe.

Cómo citar este artículo

Rivas Juesas C, Gimeno Díaz de Atauri Á. Ver fumar en las películas aumenta el riesgo de iniciarse en el consumo de tabaco. Evid Pediatr. 2012;8:19.

Bibliografía

1. Lovato C, Watts A, Stead LF. Impact of tobacco advertising and promotion on increasing adolescent smoking behaviours. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(10):CD003439.
2. World Health Organization. Smoke-free Movies: from Evidence to Action. Geneva: World Health Organization; 2009.
3. Hastings G, Angus K. Forever Cool: the Influence of Smoking Imagery on Young People. BMA Board of Science. 2008.
4. Dalton MA, Sargent JD, Beach ML, Titus-Ernstoff L, Gibson JJ, Ahrens MB et al. Effect of viewing smoking in movies on adolescent smoking initiation: a cohort study. Lancet. 2003;362:281-5.
5. Hanewinkel R, Sargent JD. Exposure to smoking in internationally distributed American movies and youth smoking in Germany: a cross-cultural cohort study. Pediatrics. 2008;121:e108-17.