Resumen Estructurado

Objetivo: determinar la efectividad de una intervención preventiva, la vacuna inactivada trivalente (VIT) antigripal, en niños entre 6 y 59 meses de edad.

Diseño: estudio de casos y controles emparejados, de base poblacional.

Emplazamiento: consultas hospitalarias y ambulatorias del condado de Olmsted (Estados Unidos) durante ocho estaciones gripales consecutivas (de 1999 a 2007).

Población de estudio: se consideran como casos aquellos pacientes de 6 a 59 meses de edad al comienzo de cada estación gripal, residentes del condado y de los cuales se conocía su estado vacunal, que consultaron por un cuadro sospechoso de gripe en un servicio médico (hospitalario o ambulatorio) y en los cuales se confirmó la infección de la gripe por laboratorio (PCR o cultivo viral). Se consideraron como controles aquellos pacientes con prueba de detección del virus de la gripe negativo, emparejados por edad (+/- 12 meses) y sexo, sin datos de haber padecido una enfermedad gripal esa estación (registros de los centros sanitarios) y cuyo estado vacunal era también conocido. El estado vacunal de los niños se clasificó como vacunación antigripal completada, parcialmente completada o no vacunado - figura 1 -.

Intervención: no se realizó ninguna. Se trata de un estudio observacional analítico retrospectivo en el que se comparó el estado vacunal (vacunación antigripal completada, parcialmente completada o no vacunado - figura 1 -) entre los pacientes con gripe confirmada en laboratorio y controles negativos de su población.

Figura 1. Definición de vacunación completa o parcial frente a la vacuna inactivada trivalente (VIT) de la gripe. Mostrar/ocultar

Medición del resultado: se asumió la condición de “enfermedad infrecuente”, para considerar que la odds ratio (OR) coincide con el riesgo relativo (RR). La efectividad de la vacuna se estableció en base a la reducción relativa del riesgo, aproximada mediante la función (1-OR) x 100. Para controlar la confusión se utilizó un diseño de casos y controles emparejado y el análisis se realizó ajustando un modelo de regresión logística. Se calculó además el número de niños necesario a tratar (NNT) con la vacuna para prevenir un caso adicional de gripe, asumiendo una epidemia de gripe con una tasa de ataque entre el 10 y el 40%.

Resultados: evaluaron 103 parejas de casos y controles. De los casos, un 72% no estaba vacunado, un 14% parcialmente y un 15% estaba correctamente vacunado. De los controles, un 45% no estaba vacunado, un 22% parcialmente y un 33% estaba correctamente vacunado. En los niños vacunados de forma completa se redujo el riesgo de padecer la enfermedad confirmada por laboratorio (OR 0,14; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,03 a 0,71; p < 0.001). El efecto fué algo menor en los vacunados de forma incompleta (OR 0,27; IC95%: 0,07 a 0,97; p= 0,04). La efectividad de la vacuna en los que completaron todas las dosis con respecto a los que no se vacunaron fue del 86% (IC 95% 29 a 97%) y en los vacunados parcialmente desciendió al 73% (IC 95%:3 a 93%). Calcularon que se necesitaba vacunar (NNT) entre 3 y 11 niños para prevenir un caso adicional de gripe.

Conclusiones: la vacunación con VIT antigripal parece reducir el riesgo de padecer gripe (confirmada en el laboratorio) en niños menores de cinco años. Esta tendencia, aunque menor, persiste en los niños parcialmente vacunados. Para maximizar la efectividad de la vacuna se deben aplicar dos dosis.

Conflicto de intereses: uno de los autores pertenece al departamento de conferencias de Medimmune.

Fuente de financiación: ninguna.

Comentario Crítico

Justificación: desde el año 2004, organismos canadienses y de EEUU (entre ellos la American Academy of Pediatrics), recomiendan la vacunación universal contra la gripe, incluyendo todos los niños sanos^1,2. Se basan en la gran morbimortalidad generada por la enfermedad y asumen la intervención como coste-efectiva. Pero la eficacia y efectividad de las vacunas difiere dependiendo de la composición de las mismas y la edad del individuo. Una revisión sistemática acerca de la eficacia y efectividad de las vacunas antigripales en niños sanos, realizada por la Colaboración Cochrane en 2008, concluye que en los niños menores de dos años la eficacia de la vacuna inactivada fue similar al placebo³. Sin embargo, este es el grupo etario donde más morbilidad y costes se producen⁴. Existe una necesidad de conocer, mediante estudios bien diseñados, la efectividad y seguridad de la vacuna inactivada en niños pequeños, para poder evaluar correctamente su eficiencia.

Validez o rigor científico: el diseño adecuado para valorar la eficacia y efectividad de una intervención es mediante la distribución aleatoria y la comparación con un grupo control. Realizar un ensayo clínico en este ámbito, resulta complejo y muy costoso. Un estudio retrospectivo con un diseño de casos y controles presenta evidentes ventajas prácticas y logísticas. La fortaleza principal del presente estudio radica en su base poblacional: cabe considerar adecuadamente que los casos y los controles proceden de la misma población y tiempo, minimizando el sesgo de selección. En cada estación de gripe la cepa circulante puede variar y coincidir en mayor o menor medida con la composición de la vacuna. Para aproximarse lo más posible a la realidad, los autores evaluaron varias estaciones consecutivas, y aquí radica una debilidad importante del estudio: la mayoría de los casos fueron obtenidos sólo en dos estaciones (2003-4 y 2004-5) y, por tanto, sus conclusiones deberían generalizarse con mucha precaución. Además, en el análisis de los datos los autores incurren en una contradicción importante que podría sesgar mucho sus resultados: asumen el supuesto de enfermedad rara o infrecuente (incidencia inferior al 10%), para aproximar el RR con la OR , pero consideran que la tasa de ataque de la gripe es del 10 al 40% para calcular el NNT. Con esa tasa de ataque, el verdadero NNT podría ser muy superior y ello haría de la vacuna una intervención ineficiente por poco coste-efectiva.

Importancia clínica: la principal limitación del estudio es la inherente a su diseño: un estudio de casos-controles sólo es capaz de sugerir hipótesis verosímiles. Se han publicado distintos estudios acerca de la superior efectividad de la VIT en adultos sanos⁵ y en niños⁶ frente a la vacuna de virus atenuados. Si además, como se ha publicado en esta revista⁷, la vacuna tiene un perfil adecuado de seguridad en los niños menores de dos años, podría tratarse de una opción para prevenir la enfermedad. El diseño de este estudio solo permite realizar esta afirmación como una hipótesis verosímil, que debería ser comprobada mediante un experimento riguroso.

Aplicabilidad en la práctica clínica: la VIT podría ser efectiva en niños menores de 5 años, principalmente si la vacunación es completa. Dadas las debilidades detectadas en esta revisión crítica, esta hipótesis debería ser comprobada mediante un ensayo clínico de distribución aleatoria y gran tamaño muestral antes de recomendar su uso generalizado.

Conflicto de intereses de los autores del comentario: no existe

Cómo citar este artículo

González de Dios J, Rivas Juesas C. La vacuna antigripal inactivada trivalente parece efectiva en niños menores de cinco años. Evid Pediatr. 2009;5:80.

Bibliografía

1. Recommendations for influenza immunization of children. American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases. Pediatrics. 2004;113:1441-7.
2. Langley JM, Faughnan ME; Canadian Task Force on Preventive Health Care. Prevention of influenza in the general population: recommendation statement from the Canadian Task Force on Preventive Health Care. CMAJ. 2004;171:1169-70.
3. Jefferson T, Rivetti A, Harnden A,Di Pietrantonj C, Demicheli V. Vaccines for preventing influenza in healthy children. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Apr 16;(2):CD004879.
4. Aizpurua Galdeano P, Escola Furlano R. La gripe en los niños pequeños sobrecarga de forma importante las consultas de atención primaria y los servicios de urgencia, además de ser causa frecuente de hospitalización. Evid Pediatr. 2006;2:79.
5. Monto AS , Ohmit SE, Petrie JG, Johnson E, Truscon R, Teich E. Comparative efficacy of inactivated or live attenuated influenza vaccines. N Engl J Med. 2009 361;1260-7.
6. Ruiz-Canela Cáceres J, Juanes de Toledo B. La vacuna antigripal trivalente inactivada en niños de 6 a 23 meses de edad parece segura. Evid Pediatr. 2007;3:10.