Resumen Estructurado

Objetivo: comparar la eficacia de la hipotermia frente a la normotermia terapéuticas en niños y adolescentes comatosos reanimados tras un paro cardiaco intrahospitalario.

Diseño: ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado, con evaluación ciega.

Emplazamiento: Unidades de Cuidados Intensivos de 37 hospitales pediátricos en EE. UU., Canadá y Reino Unido.

Población de estudio: 329 niños de edad comprendida entre 48 horas y 18 años que presentaron un paro cardiaco dentro del hospital, recibieron masaje cardiaco durante al menos 2 minutos y requirieron ventilación mecánica después de recuperar la circulación. Se excluyeron los niños con Glasgow 5-6 en la subescala de respuesta motora, sangrado grave, enfermedad previa con esperanza de vida menor a un año o decisión médica de abstención terapéutica. Los 329 niños fueron asignados aleatoriamente, mediante bloques permutados estratificados por centro y categoría de edad, a recibir hipotermia o normotermia terapéuticas. Finalmente, 161 recibieron hipotermia y 160 normotermia.

Intervención: en las 6 horas posteriores a la recuperación circulatoria se inició el tratamiento, que consistió en mantener la temperatura programada durante 120 horas en los dos grupos. La temperatura central programada en el grupo de hipotermia fue de 33 °C (rango de 32 a 34) durante 48 horas. Posteriormente, los niños se recalentaron durante un mínimo de 16 horas hasta alcanzar los 36,8 °C (rango de 36 a 37,5) y esta temperatura se mantuvo hasta las 120 horas. El grupo de normotermia se mantuvo con una temperatura central de 36,8 °C (rango de 36 a 37,5) durante las 120 horas.

Medición del resultado: el resultado principal fue la supervivencia al año con un desarrollo favorable a los 12 meses, definido como un valor ≥ 70 en la escala de conducta adaptativa Vineland-II (la media de la escala es 100 y su desviación estándar 15). Se excluyeron 31 niños del grupo hipotermia y 29 del grupo normotermia de este análisis por tener una puntuación ˂ 70 en esta escala previa al paro cardiaco, o una puntuación 3-6 en las categorías de rendimiento cerebral pediátrico y de funcionamiento pediátrico global (discapacidad moderada [3], grave [4], coma [5] o muerte cerebral [6]). Los resultados secundarios fueron la supervivencia al año y el cambio en la función neuroconductual respecto al valor previo al paro cardiaco.

Resultados principales: la mediana de edad de los participantes fue de un año y en el 65% la causa desencadenante del paro fue cardiaca. El 51% del grupo de hipotermia y el 58% del grupo de normotermia recibían oxigenación por membrana extracorpórea al comienzo del tratamiento.

El ensayo clínico finalizó prematuramente por futilidad (falta de eficacia) tras la aleatorización de 329 pacientes (de los 558 previstos). Entre los 257 niños que tuvieron un Vineland-II ≥ 70 antes del paro cardiaco no hubo diferencias significativas entre los grupos de hipotermia y normotermia en la supervivencia al año con un Vineland-II ≥ 70: 36 frente a 39%. Riesgo relativo (RR) de 0,92; intervalo de confianza del 95% (IC 95): 0,67 a 1,27. Tampoco hubo diferencias en la mortalidad al año (RR 1,07; IC 95: 0,85 a 1,34) ni en el cambio de función neuroconductual al año.

Conclusión: la hipotermia terapéutica en los niños comatosos que sobreviven a un paro cardiaco intrahospitalario, en comparación con la normotermia terapéutica, no produce un beneficio significativo en la supervivencia con un desarrollo funcional favorable al año.

Conflicto de intereses: varios autores declaran haber recibido ayudas durante el estudio.

Fuente de financiación: becas del National Heart, Lung and Blood Institute y otras instituciones.

Comentario Crítico

Justificación: atendiendo al número de publicaciones realizadas en los últimos 10 años sobre las indicaciones de la hipotermia tras sufrir parada cardiaca, podemos comprobar que presenta un creciente interés pues en este tiempo el número de artículos registrados en PubMed se ha triplicado.

En la mayoría de estudios publicados, la población diana han sido adultos por lo que este estudio supone una ampliación de los previos al desarrollarse en población infantil y en la parada cardiaca intrahospitalaria independientemente de la causa que la origina.

Los resultados analizados en la bibliografía se han centrado en la supervivencia al año, la función cerebral y su efecto protector del estrés oxidativo, pues son los supuestos efectos beneficiosos que aporta la hipotermia frente a la normotermia y ocasionan el interés por esta técnica^1,2.

Validez o rigor científico: la población de estudio está claramente definida, así como los criterios de exclusión. Se realizó una asignación aleatorizada mediante bloques permutados, estratificados por centro y categoría de edad. El cegamiento solo se pudo realizar en la evaluación de los resultados pues las propias características de la intervención impedían el cegamiento al equipo investigador y al personal asistencial.

En ambos grupos el control de la temperatura se mantuvo durante 120 horas (en el grupo de hipotermia, esta se mantuvo durante 48 horas, seguida de 16 horas de recalentamiento y, posteriormente, normotermia controlada hasta las 120 horas). Los dos grupos recibieron los mismos cuidados. La monitorización de la temperatura central fue dual (esofágica, rectal o vesical, y a través de la unidad de control de temperatura) excepto para los pacientes en oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO), en los que se usó un único monitor de temperatura central.

El estudio finalizó prematuramente, sin llegar a reclutarse el número de niños previsto, por futilidad, determinada en un análisis intermedio realizado por un equipo independiente designado por el National Heart, Lung and Blood Institute. Esta es una limitación importante del estudio ya que se disminuye la potencia del mismo para encontrar diferencias entre los grupos. El análisis se realizó por intención de tratar.

Importancia clínica: el estudio estima un efecto clínico importante, como es la supervivencia con desarrollo funcional favorable al año, sin encontrar diferencias entre la hipotermia y la normotermia terapéuticas (RR: 0,92; IC 95: 0,67 a 1,27). Una revisión sistemática de 2015³ no encontró tampoco suficiente evidencia para recomendar la hipotermia sobre la normotermia terapéutica. Debería valorarse, por tanto, el coste efectividad de ambos tratamientos.

Aplicabilidad en la práctica clínica: en la controversia acerca de las supuestas ventajas de la hipotermia terapéutica, los resultados de este estudio no han encontrado diferencias que apoyen su uso frente a la normotermia para mejorar la supervivencia con buena función tras parada cardiaca intrahospitalaria en niños. Por este motivo el artículo no permite recomendar ninguna variación en la práctica clínica habitual.

Cómo citar este artículo

Martín-Crespo Blanco MC, Aizpurua Galdeano P. ¿Hipotermia o normotermia para mejorar la supervivencia tras parada cardiaca intrahospitalaria? Evid Pediatr. 2017;13:39.

Bibliografía