Resumen Estructurado

Objetivo: comparar las variables de resultado (en madres y sus recién nacidos) de los partos domiciliarios respecto a los partos hospitalarios.

Diseño: metaanálisis (MA).

Fuentes de datos: MEDLINE (1950 hasta noviembre 2009) y EMBASE (1945  hasta noviembre 2009), así como Cochrane Database of Systematic Reviews.

Selección de estudios: artículos realizados en países desarrollados occidentales, publicados en inglés en revistas con revisión por pares y que valorasen variables de resultado en las madres y recién nacidos (presentados en tablas 2 x 2) de las dos modalidades de parto (domicilio y hospital). Se incluyeron 12 estudios (tres de Canadá, dos de Estados Unidos, dos de Reino Unido, dos de Holanda, uno de Australia, uno de Suecia y uno de Suiza) publicados entre los años 1984 y 2009, fundamentalmente estudios de cohortes, que compararon 342 056 partos domiciliarios frente a 207 551 partos hospitalarios.

Extracción de datos: dos revisores extrajeron las variables de resultado sobre intervenciones en la madre gestante, morbi-mortalidad materna y morbi-mortalidad neonatal; las diferencias se resolvieron por consenso. Se efectuó metaanálisis con modelo de efectos fijos (si existía homogeneidad de los datos) y de efectos aleatorios (si existía heterogeneidad), así como  análisis de sensibilidad. Los resultados se expresaron como odds ratio (OR) con sus intervalos de confianza del 95% (IC 95%).

Resultados principales: las diferencias significativas detectadas en el parto domiciliario (frente al parto hospitalario) son: a) en la madre: menos intervenciones (epidural, monitorización cardiotocográfica, episiotomía, parto instrumentado y cesárea) y menor morbilidad (infecciones, hemorragias y laceraciones); b) en el recién nacido: menos prematuridad (OR: 0,72, IC 95% 0,55 a 0,96) y bajo peso (OR: 0,60; IC 95% 0,50 a 0,71) y más post-términos (OR: 1,87; IC 95% 1,50 a 2,32); aunque se constata similar mortalidad perinatal, sí se aprecia mayor mortalidad neonatal global (OR: 1,98; IC95%: 1,19 a 3,28) y en recién nacidos sin anomalías (OR: 2,87; IC 95% 1,32 a 6,25).

Los resultados del análisis de sensibilidad, excluyendo los estudios más antiguos y de peor calidad, no encuentran diferencias respecto al MA basal. En el análisis de sensibilidad que excluía los partos domiciliarios atendidos por profesionales no certificados encuentra similares resultados, salvo que no encuentran diferencias significativas en la mortalidad neonatal.

Conclusión: el parto planeado en domicilio se asocia con menos intervenciones y morbilidad en la madre, pero con un aumento tres veces mayor de la mortalidad en el recién nacido.

Conflicto de intereses: no existen.

Fuente de financiación: no consta.

Comentario Crítico

Justificación: aunque el American College of Obstetricians and Gynecologists no apoya el parto domiciliario (fundamentado en temas de seguridad y la falta de estudios científicos rigurosos), lo cierto es que el parto planeado en el domicilio es una realidad cada vez más frecuente en los países del primer mundo. Periódicamente aparecen estudios de cohorte, cuyos resultados se ven limitados por el tamaño muestral en muchas ocasiones, de ahí el interés de una síntesis cuantitativa.

Validez o rigor científico: el metaanálisis se plantea con una adecuada pregunta y una búsqueda bibliográfica correcta (si bien no se expone la búsqueda de estudios no publicados) con valoración de la calidad de los estudios. Se ha realizado una limitación a artículos en inglés y a países occidentales del primer mundo, lo que puede afectar a la generalización de los resultados. Se realiza un adecuado análisis de los datos y estudio de sensibilidad. El  resultado global del MA es robusto y consistente con la dirección de los resultados de los estudios individuales; aunque varios de los estudios han realizado apareamiento o estratificación de las cohortes, como las cohortes domiciliarias son de menor riesgo cualquier posible sesgo no controlado debería tener una dirección contraria a la observada.

Importancia clínica: aunque los partos planeados en el domicilio eran de menor riesgo (menos prematuridad y bajo peso) que los partos planeados en hospital, se asocian con mayor mortalidad neonatal, tanto global (OR: 1,98) como de neonatos sin anomalías (OR: 2,87). Eso significa que, con las salvedades propias de los estudios observacionales, el 45,4% de la mortalidad sería atribuible al parto domiciliario*. En la valoración de beneficios-riesgos-costes de la modalidad de parto, pesan mucho los riesgos detectados (una mortalidad neonatal de dos a tres veces superior) sobre los beneficios (menor número de intervenciones y morbilidad en la madre) y costes (se intuye que menor en el caso del parto domiciliario).

Aunque pueda parecer una discordancia, la presencia de diferencias significativas en la mayor mortalidad neonatal y no en la mortalidad perinatal es debida al menor riesgo obstétrico que presentan las madres que deciden parir en domicilio. El parto domiciliario está orientado a mujeres que hayan mantenido un embarazo de bajo riesgo, que llegue a término entre la semana 37 y la 42, de un solo bebé y que venga en posición cefálica. Quedan excluidos todos los casos en los que exista sospecha de cualquier tipo de riesgo o complicación, tanto de la madre como del niño.

Aplicabilidad en la práctica clínica: los resultados de este MA deben ser bien conocidos por los padres y profesionales (ginecólogos, matronas, pediatras, etc) a la hora de tomar una decisión en la modalidad de parto, aunque no podemos asegurar que la magnitud del efecto observado sea aplicable a nuestro sistema sanitario. Los datos son suficientemente importantes como para mejorar la atención del parto programado en domicilio (si esa es la opción elegida por los padres), con una buena selección de candidatos (embarazos de bajo riesgo) y una buena atención por profesionales con certificación y experiencia en el cuidado de la parturienta y del recién nacido. Una revisión realizada por los mismos autores de este MA reflexionan en mayor profundidad sobre esta cuestión¹. Estos datos deben tenerse en cuenta en la reciente Guía de asistencia del parto en casa², publicada en 2010 por el Colegio Oficial de Enfermería de Barcelona (COIB) en donde comentan que la revisión de la literatura médica disponible hasta el momento sugiere que "cuantas menos intervenciones se realicen durante el parto, mejores serán los resultados tanto para la madre como para el bebé en el momento del nacimiento". Esta afirmación cambia en estos momentos en lo que refiere al recién nacido.

Conflicto de intereses de los autores del comentario: no existe.

*Calculado a partir de los resultados del estudio original.

Cómo citar este artículo

González de Dios J, Buñuel Álvarez JC. El parto domiciliario triplica la mortalidad neonatal respecto al parto hospitalario. Evid Pediatr. 2010;6:59.

Bibliografía

1. Wax JR, Pinette MG, Cartin A. Home versus hospital birth--process and outcome. Obstet Gynecol Surv. 2010;65:132-40.
2. Guia d´assistència del part a casa. Barcelona 2010. Col.legi Oficial Infermeria de Barcelona. [consultado: 28-VII-2010]. Disponible en: http://www.coib.cat/uploadsBO/ Noticia/Documents/GUIA%20PART%20CASA_LLARGA.PDF.

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