Resumen Estructurado

Objetivo: estimar el coste y el descenso de mortalidad que podrían obtenerse en las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) si se les alimentara al menos al 90% de los recién nacidos de peso extremadamente bajo al nacer (RNPEBN) con el 98% de leche materna.

Diseño: estudio económico mediante modelos de simulación de Monte Carlo con cadenas de Markov (MCMC).

Emplazamiento: estudio de base hospitalaria.

Población de estudio: población simulada (n = 24 149) obtenida con los datos de las estadísticas vitales de EE. UU. del año 2012. RNPEBN con edad gestacional entre 23 y 32 semanas y pesos al nacer entre 400 y 1000 g, seguidos desde el nacimiento hasta las 36 semanas de edad posconcepcional. Se excluyeron los muertos en las primeras 72 horas de vida.

Evaluación del factor de riesgo: la alimentación exclusiva con leche materna durante el periodo de estudio. La cohorte de alimentación optimizada (AO) fueron 24 149 RNPEBN en los que se simulaba que más del 90% tomaban al menos un 98% de leche materna (LM); frente a la cohorte de 24 149 RNPEBN en los que se simulaba que tomaban una alimentación subóptima (ASU): unos tomaban fórmula artificial exclusivamente (FA) y el resto lactancia mixta (LMx). Se excluyeron los que tomaron leche materna de donante.

Medición del resultado: la variable principal fue el porcentaje de enterocolitis necrotizante (ECN) mayor o igual que el estadio II de Bell y la mortalidad. El patrón real de alimentación de cada RNPEBN durante el periodo simulado se estimó con los porcentajes semanales obtenidos de un estudio prospectivo previo (n = 285) hecho en un único centro¹ y con los datos del ensayo clínico multicéntrico² Glutamine Trial (GT) (n = 1433). La probabilidad de desarrollar ECN, con sus intervalos de confianza del 95% (IC 95), se obtuvo con una subpoblación (848 RN) donde se ajustó un modelo de regresión logística multivariable para obtener la odds ratio ajustada (ORa). La mortalidad por ECN se estimó a partir de Vermont Oxford Network (VON). La variable secundaria es el ahorro en costes tomados de datos de Medicaid y Medicare (incrementando los costes hospitalarios en un 15% y añadiendo los datos de salarios de neonatólogos). Se estimaron los costes marginales directos e indirectos, ajustados por la inflación y expresados en dólares americanos (US$) del año 2014.

Resultados principales: el análisis de GT mostró que el 9% de los RN habían sido alimentados con AO y el resto con ASU (LMx el 67,5% y FA el 22,4%). La incidencia de ECN fue de 1,3% AO, el 11,1% LMx y el 8,2% FA (p < 0,002). En los modelos ajustados, hubo un incremento de riesgo de ECN en los que tomaban LMx (ORa: 8,7; IC 95: 8,7 a 65,2) y FA (ORa: 12,1; IC 95: 1,5 a 94,2) respecto a los alimentados con AO. No se detectaron diferencias significativas entre los alimentados con LMx y los de FA (ORa 1,39; IC 95: 0,83 a 2,33).

En la simulación MCMC, hubo un exceso anual de 928 (intervalo de probabilidad [IP 95]: 830 a 1036) ECN y 121 (IP 95: 108 a 134) muertes (un 51% mayor). El exceso de coste anual asociado a la ASU fue de 27,1 millones US$ (IP 95: 24 a 30,4) en costes directos y 563 655 US$ (IP 95: 476 191 a 599 069) en costes indirectos. El coste anual atribuible a las muertes prematuras por ECN fue de 1,5 miles de millones US$ (IP 95: 1,3 a 1,6).

Conclusión: entre los RNPEBN, la alimentación exclusiva con leche materna se asocia con un menor riesgo de ECN y de muerte por ECN, y con menores costes sanitarios.

Conflicto de intereses: no consta.

Comentario Crítico

Justificación: la ECN en los RNPEBN es un problema de primera magnitud en las UCIN por su alta incidencia (11,5%)³ y morbimortalidad. Estudios previos avalan que la leche materna exclusiva disminuye tanto la incidencia como la mortalidad por NEC⁴, pero existen escasos estudios de valoración de costes, por ello creemos pertinente el estudio presente.

Validez o rigor científico: es un estudio de coste-efectividad, donde el modelo MCMC parece bien establecido y las probabilidades se han estimado con datos obtenidos de las mejores evidencias científicas. El horizonte temporal es correcto (un año) y el esfuerzo realizado en calcular ciclos semanales es una fortaleza. Pero la perspectiva es sanitaria, no social, y los costes de ambas opciones en comparación no quedan bien especificados. Se calculan exhaustiva y rigurosamente los costes (sanitarios, directos e indirectos) de la opción ASU, pero no se estiman los costes sanitarios en los que incurriríamos para que se pudiera implementar completamente la opción AO: no se estiman los costes de incentivar la LM, o los costes de dotar a todos los hospitales con bancos de LM. Los costes sociales (bajas maternales, etc.) no se han incluido. Todo ello encarecería seguramente la opción AO. Por ello, el resultado está probablemente sesgado en favor de la lactancia materna exclusiva, lo que reconocen los autores. No se ha hecho análisis de sensibilidad, y el análisis hubiera ganado rigor si se hubiera realizado un análisis de sensibilidad en función del porcentaje de RN alimentados con LM y del contenido en LM de la alimentación. No se comparan rigurosamente beneficios y costes de ambas alternativas. El resultado final no se expresa en términos marginales (coste marginal por ECN evitada o por muerte por ECN evitada, coste por AVAC o por AVAD) ni en términos exclusivamente monetarios.

Importancia clínica: los RNPEBN alimentados con LMx tienen nueve veces más riesgo de presentar ENC (ORa: 8,7; IC 95:8,7 a 65,2) con un exceso de 928 ENC y 121 muertes respecto a la ASU. La importancia de estos resultados queda disminuida por la inexactitud (intervalo de confianza amplio) y por las debilidades del diseño. Un estudio observacional sobre costes obtuvo resultados parecidos con un ahorro de 3,9 días de estancia en UCIN y 8167 $ en los RNPEBN alimentados con leche materna exclusiva frente a los alimentados con fórmula artificial⁵.

Aplicabilidad en la práctica clínica: según los resultados, la alimentación materna exclusiva en los RNPEBN disminuiría la incidencia y mortalidad por NEC y los costes sanitarios. La relevancia de estos resultados queda disminuida por las debilidades del diseño. Aunque estos resultados son un argumento más para promocionar la lactancia materna, la dificultad para conseguir en la práctica habitual la alimentación con leche materna exclusiva hace que quede por determinar la eficiencia económica real de este esfuerzo en los RNPEBN

Conflicto de intereses de los autores del comentario: no existe.

Cómo citar este artículo

Modesto i Alapont V, Ortega Páez E. En los prematuros extremos, la lactancia materna exclusiva disminuye el riesgo, la mortalidad y los costes de la enterocolitis necrotizante. Evid Pediatr. 2016;13:7.

Bibliografía