Resumen Estructurado

Objetivo: desarrollar y validar una regla de decisión clínica (RDC) para identificar fracturas craneales en niños menores de dos años con traumatismo craneocerebral.

Diseño: estudio prospectivo de desarrollo (derivación) y validación de una RDC.

Emplazamiento: tres departamentos de emergencias en hospitales de tercer nivel en Canadá.

Población de estudio: niños menores de dos años con traumatismo craneocerebral leve (escala de Glasgow mayor o igual a 14). Se excluyeron niños con traumatismos que requirieran tomografía inicial, con riesgo alto según la regla de predicción PECARN, aquellos en los que se sospechara abuso o que tuvieran una valoración radiológica previa.

Prueba diagnóstica: se identificaron 14 variables independientes para predecir fractura de cráneo a partir de una búsqueda bibliográfica. Todos los niños fueron evaluados por personal previamente entrenado para identificar estas variables, y, cuando fue posible, se valoraron por dos médicos dentro de un periodo de 30 minutos. La decisión de realizar radiografía de cráneo quedó a decisión del médico. Se dio seguimiento a los pacientes con una llamada un mes después. Se incluyeron en el desarrollo de la RDC las variables con mayor concordancia interobservador (κ > 0,6). Luego se construyó un árbol de decisión mediante particionamiento recursivo. En la fase de validación, los médicos tratantes estaban cegados a los componentes de la RDC.

Medición del resultado: el resultado primario fue cualquier fractura de cráneo. Se calcularon sensibilidad, especificidad y valores predictivos.

Resultados principales: se incluyeron 811 niños en la fase de desarrollo y 856 en la validación. Se identificaron como factores principales en el árbol de decisión la presencia de hematoma parietal u occipital y edad menor a dos meses. La sensibilidad fue de 94% (intervalo de confianza del 95% [IC 95]: 83 a 99) en la fase de derivación y del 89% (IC 95: 76 a 95) en la validación. Las especificidades fueron del 86% (IC 95: 84 a 89) y del 87% (IC 95: 84 a 89), respectivamente. La RDC hubiera reducido el número de radiografías de 354 a 148.

Conclusión: la RDC detectó aproximadamente el 90% de fracturas de cráneo en niños con traumatismo craneocerebral leve.

Conflicto de intereses: no existe.

Fuente de financiación: Fondo de Investigación de Quebec-Santé.

Comentario Crítico

Justificación: la posibilidad de daño intracraneal después de un traumatismo leve en niños, aunque baja, obliga a considerar métodos de imagen como radiografías o tomografías. Para disminuir la cantidad de estos estudios, y su consecuente radiación, se han generado diversas RDC: CATCH, CHALICE, PECARN^1,2, entre otras. Dichas RDC provienen de poblaciones variadas, son de diversa calidad, pueden ser difíciles de comparar y aún se están validando^3,4. Una RDC sensible, validada, fácil de utilizar y aplicable a múltiples poblaciones ayudaría a disminuir la cantidad de estudios de imagen sin dejar ir a pacientes con alto riesgo de lesión intracraneal

Valor o rigor científico: se trata de un estudio prospectivo de derivación y validación de una RDC. Ambas fases cuentan con muestras representativas. La población en estudio está claramente definida. La validación fue realizada en una muestra distinta de pacientes, pero no se evaluó el impacto clínico. Las técnicas estadísticas son correctas. Se consideró la concordancia interobservador.

Importancia clínica: la RDC tuvo una sensibilidad aproximada del 90% en ambas fases. Evidencia previa^1-3 sugiere que, de las reglas existentes, la de PECARN ha demostrado mayor posibilidad de eficacia en la práctica clínica. Esta nueva regla funciona como un complemento de la PECARN y reduciría aún más el uso de estudios de imagen, su radiación y su costo. Aunque lo ideal sería que no hubiera falsos negativos, si partimos de que la población objetivo tenía un bajo riesgo de lesión intracraneal, sería muy raro que ocurrieran.

Aplicabilidad en la práctica clínica: la RDC es sencilla, con solo dos factores de riesgo fáciles de identificar (edad menor a dos años y hematoma/edema en región parietal o temporal), enfocada a niños normalmente considerados como bajo riesgo de lesión intracraneal según la RDC PECARN. De cierta manera, podría funcionar como un segundo paso para identificar a niños con riesgo de daño intracraneal y fractura: en el primero se puede aplicar la RDC PECARN y si es negativa, continuar con la establecida en este estudio para disminuir la posibilidad de fractura. Pero primero se necesitaría evaluar su impacto clínico en otra población.

Conflicto de intereses de los autores del comentario: no existe.

Cómo citar este artículo

Pérez Gaxiola G, Cuello García CA. Una regla de decisión clínica podría disminuir estudios de imagen en niños con traumatismo craneal leve. Evid Pediatr. 2015;11:56.

Bibliografía

1. Maguire JL, Boutis K, Uleryk EM, Laupacis A, Parkin PC. Should a head-injured child receive a head CT scan? A systematic review of clinical prediction rules. Pediatrics. 2009;124:e145-54.
2. Lyttle MD, Crowe L, Oakley E, Dunning J, Babl FE. Comparing CATCH, CHALICE and PECARN clinical decision rules for paediatric head injuries. Emerg Med J. 2012;29:785-94.
3. Easter JS, Bakes K, Dhaliwal J, Miller M, Caruso E, Haukoos JS. Comparison of PECARN, CATCH, and CHALICE rules for children with minor head injury: a prospective cohort study. Ann Emerg Med. 2014;64:145-52.
4. Lyttle MD, Cheek JA, Blackburn C, Oakley E, Ward B, Fry A, et al. Applicability of the CATCH, CHALICE and PECARN paediatric head injury clinical decision rules: pilot data from a single Australian centre. Emerg Med J. 2013;30:790-4.