Sabemos que en el siglo XIX no había antibióticos, pero ya en 1830 Gorbel acuñaba el término tiflitis y peritiflitis y proponía un tratamiento conservador de esta patología. No es hasta 1886 cuando Morton realiza la primera apendicectomía curativa. Dos años después, McBurney hace la primera apendicectomía reglada en un apéndice no perforado y en 1889 Murphy dice “la resección es el único tratamiento de la apendicitis aguda”. Sin embargo, en 1902 en un “consenso de Berlín” sobre apendicitis, se plantea que: “la operación debe ser sistemática en las primeras 36 horas, pasado este límite, es necesario esperar el enfriamiento”. A pesar de ello, la solución quirúrgica a la apendicitis aguda será la que se utilice casi siempre, en especial en Pediatría.

Durante los años sesenta del siglo pasado, se empieza a mostrar interés en el tratamiento antibiótico de las apendicitis (TAA), interés que va en aumento progresivamente, en especial en el adulto y van apareciendo varios trabajos de recopilación. El artículo de Hansson¹ aparecido en 2009, aunque estaba realizado con adultos, aportaba unos resultados muy alentadores respecto al TAA y parecía que era la nueva guía para este tratamiento. Su tasa de recurrencia era del 13% y las complicaciones mayores eran muy inferiores en los TAA que en las apendicectomías. Sin embargo, este trabajo motivó una verdadera cascada de cartas al editor con críticas demoledoras, en las que además de discutirse sus resultados y poner en duda casi todas las cifras, se decía que la aleatorización de los grupos no estaba bien hecha (V. Patel), que no tenía protocolo estandarizado para el diagnóstico (A. G. Paice) e  incluso en una carta al director se llegaba a decir: “me sorprende que el estudio haya sido aprobado por el comité de ética de su hospital” (A. Van Langenber), y seis cartas más. Era la primera vez que se recibían nueve cartas, publicadas en los dos siguientes números de la revista, dinamitando un artículo^2-9.

Dos años antes, en 2007, Andersson¹⁰ publicó un metanálisis de 61 trabajos aparecidos entre 1964 y 2006 sobre tratamiento antibiótico en el plastrón apendicular. Es en esta década cuando también se publican multitud de trabajos sobre el TAA en Pediatría: Abes¹¹, Whyte¹², Aprahamian¹³, Henry¹⁴, etc.  Ninguno de los metanálisis llega a una conclusión clara y casi todos terminan con una coletilla parecida: “los trabajos publicados en la actualidad no permiten llegar a una conclusión de la eficacia del TAA… se precisan más estudios”.  Incluso en un trabajo reciente¹⁵ se concluye que: “se necesitan más evaluaciones, preferiblemente en series bien aleatorizadas, para tomar las decisiones adecuadas”.

Pero el dilema no es tan fácil de solucionar. No se trata solo de TAA frente a tratamiento quirúrgico (TQ), sino de plantear además en qué tipo de apendicitis puede estar indicado uno u otro tratamiento. No es lo mismo una apendicitis flemonosa de poca evolución que una apendicitis perforada, un plastrón apendicular establecido o una peritonitis generalizada. Como tampoco son superponibles las apendicitis en pacientes de menos de 3 años con las del niño mayor. Si además añadimos la posibilidad de que haya un apendicolito, un tumor carcinoide, que sea la expresión de una enfermedad inflamatoria intestinal, una posible recidiva si no se extirpa el apéndice o incluso cuadros de dolor abdominal recidivante después del tratamiento que pueden producir dudas sobre su etiología, hace que las opciones se multipliquen.

Otra consideración es la pauta antibiótica establecida en cada estudio, que en principio debería estar relacionada con la sensibilidad de los gérmenes prevalentes en cada localidad, ya que el auge de las resistencias microbianas ha producido un descenso en la efectividad tradicional de la triple terapia antibiótica, con el consiguiente aumento de complicaciones¹⁶.

Esto hace que no solo haya que plantearse si TAA o TQ, sino en el caso de la antibioterapia sola, adecuarla muy bien a los microorganismos prevalentes en cada sitio. Para mayor confusión, Andersson¹⁷ propone que, dada la posibilidad de resolución espontánea, deberían hacerse estudios aleatorizados con placebo-control para evaluar realmente la eficacia del TAA, independientemente de que en su trabajo mantenga el tratamiento antibiótico para los abscesos localizados o en las flemonosas con pacientes de alto riesgo.

Abes¹¹ plantea la teoría de que, además del efecto antibiótico en sí sobre los microorganismos, la disminución de los folículos linfoides del apéndice, gracias al tratamiento antibiótico, desobstruiría el apéndice y por lo tanto favorecería la curación.

Otro de los problemas del TAA es la posible mala evolución, hacia la perforación, por lo tanto Whyte¹², en su trabajo con apendicitis perforadas, considera que, a causa del alto número de posibles complicaciones, es importante tomar la decisión quirúrgica pronto en los que no responden al tratamiento antibiótico, que en su serie de 58 pacientes son 22 (el 38%).

Además, la intervención laparoscópica mediante un solo puerto umbilical hace que las críticas a la incisión abdominal o a múltiples puertos ya no tengan valor. Ya en el trabajo de Wang¹⁸, al comparar en pacientes pediátricos la apendicectomía por laparotomía o por laparoscopia, concluye que la laparoscopia es la técnica de elección. Además, es opinión generalizada de los cirujanos que la apendicectomía es obligada en la infancia, sea como primera opción o después de un TAA.

En resumen, vamos a seguir la coletilla común a todos estos trabajos: “por el momento y a  falta de más estudios bien diseñados”, pensamos que el tratamiento de la apendicitis aguda en la infancia sigue siendo quirúrgico. El tratamiento de las peritonitis generalizadas sigue siendo indiscutiblemente quirúrgico. Por último, en el plastrón apendicular, bajo un estricto control tanto diagnóstico como terapéutico y de evolución, puede plantearse en algunos casos el TAA, siempre con la extracción del apéndice en un segundo tiempo, aunque falta consensuar cuándo es el momento oportuno de la apendicectomía en frío y si es necesario hacerla en todos los casos, que en la infancia creemos que sí.

Pero si pensamos intentar un TAA, hay que estar absolutamente seguros del diagnóstico de apendicitis aguda, por lo que en muchos estudios se plantea el diagnóstico no mediante ecografía sino por TC y poder descartar que no se trata de una torsión de epiplón, de ovario, o de cualquier otra causa de abdomen agudo distinta de una apendicitis. La cobertura antibiótica debe ser la adecuada, valorando los cambios de resistencias. No hay por el momento un factor predictivo del fracaso del TAA, y teniendo en cuenta que según series las recidivas van del 7 al 43%, hay que hacer una vigilancia exhaustiva durante el tratamiento antibiótico, con controles clínicos cada 4 horas, análisis cada 24 horas y una nueva ecografía a las 48 horas¹¹. Recientemente Chang¹⁹ ha encontrado, en su serie de 75 pacientes con TAA, una recurrencia del 50%, y como factor predictor de la recurrencia una proteína C reactiva > 103 mg/l.

Por último, recalcar una vez más, que en las últimas revisiones de abril¹⁵ y mayo de 2017²⁰ se plantea que siguen siendo necesarios más estudios sobre el tema.

We are all aware that antibiotics did not exist in the XIX century, but as early as 1830, Gorbel coined the terms tyflitis and perityflitis and proposed a conservative approach to this disease. It was not until 1886 that Morton performed the first curative appendectomy. Two years later, McBurney performed the first published appendectomy in a nonperforated appendix, and in 1889 Murphy declared that resection was the only treatment for acute appendicitis. However, in a “Berlin consensus” on appendicitis in 1902, it was recommended that resection should be performed routinely in the first 36 hours, but that past this time, the operation should be postponed until the appendicitis had “cooled”. Nevertheless, surgery remained the most frequently used approached to the management of appendicitis, especially in paediatrics.

In the 1960s, there was a budding interest in the antibiotic treatment of appendicitis (ATA) that has since grown progressively, especially in relation to the adult population, and several authors started to publish reviews on the subject. A 2009 article by Hansson,¹ while limited to the adult population, reported very encouraging results of an ATA trial and seemed poised to become the reference in the management of appendicitis. It presented a recurrence rate of 13% and a considerably lower rate of complications in the ATA group compared to the appendectomy group. However, this study prompted a veritable downpour of letters to the editor with crushing critiques that challenged its results and questioned nearly every figure, with one arguing that randomisation had been incorrectly done (V. Patel), another that it lacked a standardised protocol for diagnosing appendicitis (A. G. Paice); an author even writing that he was “surprised the study managed to be approved by the ethics committee of such an esteemed body” (A. Van Langenber), and six others. It was the first time that nine letters, published in the two following issues of the journal, were received that tore an article apart.^2-9

Two years earlier, in 2007, Andersson¹⁰ had presented a meta-analysis of 61 studies published between 1964 and 2006 on the antibiotic treatment of appendiceal abscesses. In this decade, there was a surge of publications on ATA in the paediatric population: Abes¹¹, Whyte¹², Aprahamian¹³, Henry¹⁴, etc. None of the meta-analyses reached a firm conclusion, and most ended on a similar note, along the lines of “the evidence in the current literature is not sufficient to conclude that ATA is efficacious… further research is needed.” Even a recent study¹⁵ concluded that ATA requires “further evaluation, preferably in large randomized trials, to reliably inform decision-making.”

But the challenge does not end here. It is not a simple matter of non-operative versus surgical treatment, but also of which of the two is indicated for specific types of appendicitis. An early suppurative appendicitis is not the same as a perforated appendix, a well-developed appendiceal abscess or a case of generalised peritonitis. Likewise, what applies to appendicitis in children aged less than 3 years may not apply to older patients. If we add appendicolith, carcinoid tumours, appendicitis as a manifestation of inflammatory intestinal disease, recurrence in cases in which the appendix is not removed or even episodes of recurrent abdominal pain following treatment whose aetiology may need to be examined, the possibilities multiply.

Another aspect that needs to be considered is the antibiotherapy regimen used in each study, which in principle should have been established based on the sensitivity of locally prevalent pathogens, since the rise of microbial resistance has decreased the historical effectiveness of triple antibiotic therapy, with an associated increase in the incidence of complications¹⁶.

Therefore, in addition to having to choose between ATA and appendectomy, when antibiotherapy is the only treatment, antibiotics must be carefully selected to cover locally circulating pathogens. To complicate matters further, Andersson¹⁷ suggests that given the possibility of spontaneous resolution, randomised placebo-controlled trials should be conducted asses the true efficacy of ATA, although the article supports the indication of antibiotic treatment for cases with localised abscess or phlegmone and in surgical high-risk patients.

Abes¹¹ proposes the possibility that in addition to the antimicrobial effect on pathogens themselves, antibiotic therapy may cause regression of hyperplastic lymphoid follicles in the appendix, resolving the obstruction and facilitating healing.

Another of the drawbacks of ATA is the potential for unfavourable outcomes toward perforation, so that in his study on perforated appendicitis, Whyte¹² recommended that decisions regarding surgery be made early in patients that do not respond to antibiotherapy, who amounted to 22 of a total of 58 in the sample (38%).

Furthermore, the transumbilical single-port laparoscopic approach has made concerns regarding the abdominal incision or the use of multiple ports obsolete. The study conducted by Wang¹⁸ that compared laparoscopic and open appendectomy concluded that laparoscopy was the procedure of choice. In addition, surgeons widely believe that appendectomy must be performed in paediatric patients, either as initial treatment or following ATA.

In short, we are going to join the general parting refrain found in the literature: “for the time being and in the absence of further well-designed studies,” we believe that surgery continues to be the gold standard for the treatment of appendicitis in the paediatric age group. Surgery also remains the indisputable first-line treatment of generalised peritonitis. Lastly, ATA, performed under strict monitoring of the treatment and the patient’s condition, may be considered in cases of appendiceal abscess and routinely followed by appendectomy at a later time, although the ideal timing of cold appendectomy remains to be determined, and it is unclear whether the operation would be needed in every case—in our opinion, it should always be performed in paediatric patients.

If ATA is to be attempted, the diagnosis of acute appendicitis must be absolutely certain, so many studies have proposed diagnosis by CT as opposed to ultrasound in order to rule out the possibility of a twisted omentum or ovary or any other cause of acute abdomen different from appendicitis. Antibiotic coverage should be appropriate, with consideration of shifts in bacterial resistance patterns. At present, there is no known predictor for ATA failure, and considering that in published series the recurrence rates range between 7% and 43%, patients must be rigorously monitored during antibiotherapy, checking clinical symptoms every 4 hours, performing laboratory tests every 24 hours and with a new ultrasound examination at 48 hours.¹¹ Recently, Chang et al¹⁹ conducted a study in 75 patients with a recurrence rate of 50%, and found that C-reactive protein was a predictor of recurrence at levels of more than 103 mg/L.

Last of all, we would like to underscore one more time that the latest reviews published in April¹⁵ and May 2017²⁰ express the need for further research on the subject.

Cómo citar este artículo

Elías Pollina J. Apendicitis aguda: ¿volvemos al tratamiento conservador del siglo XIX? Evid Pediatr. 2017;13:15.

Bibliografía